Приложение N 6. Лист собеседования заявителя

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде пособия
на основании социального контракта

                       ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

     1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

     Ф.И.О. специалиста _________________________________________________

     2. Дата обращения с заявлением _____________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     3. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1) год выпуска автотранспортной техники (при наличии такой техники)

___________;

     2) трудовая    деятельность   (место   работы,   должность,  причина

увольнения):

     заявитель: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     супруг (супруга): __________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) финансовое  положение  (если  есть личное подсобное хозяйство или

крестьянское подворье - земля, скот) - со слов __________________________

________________________________________________________________________;

     4) отношения с членами семьи _______________________________________

________________________________________________________________________;

     5) сложности в семье _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     6) возможности (потенциал) _________________________________________

________________________________________________________________________;

     7) проблемы (трудности на сегодняшний день)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     8) желания семьи (одиноко проживающего

      гражданина) _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     9) другое _________________________________________________________.