Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 28 марта 2017 г. N 3/1195 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2017 г.

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                                      для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на строительство, реконструкцию, зданий и

сооружений (подчеркнуть): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование объекта недвижимости)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                 (улица, номер и кадастровый N участка)

     Сроком на __________________________________________________________

                               (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     - право на пользование землей закреплено: __________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа на право собственности, владения,

              пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

                             (номер, дата)

     - проектная документация на строительство,  реконструкцию  зданий  и

сооружений объекта разработана (подчеркнуть): ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию;

                       N и дата выдачи лицензии)

     - заключение государственной экологической экспертизы: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)

     - вневедомственная экспертиза ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения)

     - распорядительный документ об утверждении проектной документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа утвердившего проект и наименование

                   документа, дата и номер документа)

     Основные показатели объекта по проекту:

Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв. м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв. м
общая площадь здания	кв. м
4. Количество квартир	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв. м
2-комнатных	штук/кв. м
3-комнатных	штук/кв. м
4-комнатных	штук/кв. м
более чем 4-комнатных	штук/кв. м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
9. Продолжительность строительства	мес.
10. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
11. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
12. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
13. Количество очередей (пусковых комплексов)

     Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
4. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
5. Строительный объем	куб. м
6. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
7. Продолжительность строительства	мес.
8. Количество этажей	кол-во
9. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
10. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
11. Количество очередей (пусковых комплексов)	Кол-во

     Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
6. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
6.1. продолжительность строительства	мес.
7. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
8. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
9. Количество очередей (пусковых комплексов)
10. Количество этажей	Кол-во

     Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)
7. Сведения о проекте планировке территории и проекте межевания территории (номер и дата утверждения)

     - обязуюсь обо всех изменениях сведений,  приведенных  в проекте и в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                                       для физических лиц

                                        (индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на строительство, реконструкцию, зданий и

сооружений (подчеркнуть): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование объекта недвижимости)

     На земельном участке по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                 (улица, номер и кадастровый N участка)

     Сроком на __________________________________________________________

                               (прописью - лет, месяцев)

     При этом сообщаю:

     - право на пользование землей закреплено: __________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа на право собственности, владения,

              пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

                             (номер, дата)

     - проектная документация на строительство,  реконструкцию  зданий  и

сооружений объекта разработана (подчеркнуть): ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию;

                       N и дата выдачи лицензии)

     - заключение государственной экологической экспертизы: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего заключение, N и дата утверждения)

     - вневедомственная экспертиза ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения)

     - распорядительный документ об утверждении проектной документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа утвердившего проект и наименование

                   документа, дата и номер документа)

     Основные показатели объекта по проекту:

Для жилого дома:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
2. Площадь:
общая площадь помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
общая площадь жилых помещений с учетом балконов, лоджий, веранд и террас	кв. м
3. Общая площадь встроенных помещений	кв. м
общая площадь здания	кв. м
4. Количество квартир	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатных	штук/кв. м
2-комнатных	штук/кв. м
3-комнатных	штук/кв. м
4-комнатных	штук/кв. м
более чем 4-комнатных	штук/кв. м
5. Количество секций	секций
6. Количество этажей	штук
7. Количество зданий	штук
8. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
9. Продолжительность строительства	мес.
10. Материал:
фундаменты
стены
перекрытия
кровля
11. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
12. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
13. Количество очередей (пусковых комплексов)

     Для общественных зданий:

1. Мощность вместимость, пропускная способность
2. Общая площадь земельного участка	га
3. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
4. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
количество мест	штук
количество помещений	штук
вместимость	мест
5. Строительный объем	куб. м
6. Качественные характеристики объекта
Материалы: фундаментов
материалы стен
материалы перекрытий
материалы кровли
7. Продолжительность строительства	мес.
8. Количество этажей	кол-во
9. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
10. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
11. Количество очередей (пусковых комплексов)	Кол-во

     Для промпредприятий:

1. Строительный объем всего здания	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
2. Общая площадь зданий и сооружений	кв. м
3. Количество зданий	штук
4. Мощность предприятия, годовой выпуск продукции
5. Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка)
6. Материалы:
фундаментов;
стен;
перекрытий;
кровли
6.1. продолжительность строительства	мес.
7. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
8. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
9. Количество очередей (пусковых комплексов)
10. Количество этажей	Кол-во

     Для сетей:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв. м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)
7. Сведения о проекте планировки территории и проекте межевания территории

     - обязуюсь обо всех изменениях  сведений,  приведенных в проекте и в

настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Форма
заявления о предоставлении подуслуги "Выдача продления разрешения на строительство объекта капитального строительства на территории МО ГО "Сыктывкар" муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                                      для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   продлить   разрешение   на  строительство  реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) от "___" ______________ 20__ г. N __________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

___________________________________ от "___" ______________ г. N ________

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "___" ___________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N ______, и согласована в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение  государственной  экспертизы  получено за

N _____ от "___" ___________________ г.

     - схема планировочной организации земельного участка согласована

________________________________ за N ______ от "___" ________________ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ______________ от "__" ____________ г.

N ______

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "___" ___________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                                       для физических лиц

                                        (индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить  разрешение  на  строительство реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) от "___" ______________ 20__ г. N __________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

___________________________________ от "___" ______________ г. N ________

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "___" ___________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________ г. N ________, и согласована в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение  государственной  экспертизы  получено за

N _____ от "___" ___________________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

________________________________ за N ______ от "___" ________________ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства   (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ______________ от "__" ____________ г.

N ______

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от ""___" ___________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Форма
заявления о предоставлении подуслуги "Внесение изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства на территории МО ГО "Сыктывкар" муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                                      для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство  реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "___" ______________ 20__ г. N _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

В связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    об    измененных   проектных   характеристиках   объекта

капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _______________

________________________ от "___" ___________________ г. N ______________

(наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

________________________ от "___" ___________________ г. N _____________.

(наименование документа)

     Изменения в проектную документацию на  строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                       проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ г. N _______, и согласованы в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение  государственной  экспертизы  получено за

N __________ от "___" ___________________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _____________ от "___" ___________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _____________ от "___" ___________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства   (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

                         (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N ________

     Производителем работ приказом ________ от "___" _________ г. N _____

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве __________ лет

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N ______ будет осуществляться ___________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "___" ___________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                                       для физических лиц

                                        (индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(9)
ОГРНИП*(10)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(11)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(12)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство  реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "___" ______________ 20__ г. N _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

В связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    об    измененных   проектных   характеристиках   объекта

капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _______________

________________________ от "___" ___________________ г. N ______________

(наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

________________________ от "___" ___________________ г. N _____________.

(наименование документа)

     Изменения в проектную документацию на  строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)) имеющей право на выполнение

                     проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" __________ г. N _________, и согласованы в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и   органами   архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение  государственной  экспертизы  получено за

N _____ от ""___" ___________________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N _________ от "___" ___________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства   (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

                         (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ г. N ________

     Производителем работ приказом ________ от "___" __________ г. N ____

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве __________ лет

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ______ будет осуществляться ___________________________________________

                              (наименование организации, ИНН, юридический

                                            и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "___" ___________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(6) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(7) Заголовок зависит от типа заявителя

*(8) Заголовок зависит от типа заявителя

*(9) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(10) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(11) Заголовок зависит от типа заявителя

*(12) Заголовок зависит от типа заявителя