Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Коми от 14 октября 2014 г. N 411 в приложение внесены изменения
Приложение 2
к Положению о порядке, размерах
и условиях предоставления
проезда лицам, находящимся
под диспансерным наблюдением в связи
с туберкулезом, и больным
туберкулезом, за исключением
больных заразными формами
туберкулеза, к месту консультации,
обследования и лечения
(в том числе к месту
санаторно-курортного лечения)
в противотуберкулезные медицинские
организации, подведомственные
Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно
14 октября 2014 г.
Форма
_________________________________________________________________________
наименование противотуберкулезной медицинской организации,
подведомственной Министерству здравоохранения Республики Коми,
наименование муниципального образования _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________
о получении талона(ов) на проезд к месту консультации, обследования,
лечения, санаторно-курортного лечения в противотуберкулезные
медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения
Республики Коми, и обратно в
_________________________________________________________________________
(наименование противотуберкулезной медицинской организации)
Я,______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Адрес регистрации/пребывания |
|
Телефон |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
СНИЛС |
|
|
|
прошу выдать талон(ы) на проезд к месту консультации, обследования,
лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (нужное подчеркнуть).
Прошу применить сочетание форм предоставления проезда (выдача талона
(талонов) и возмещение фактически произведенных расходов на оплату
стоимости проезда к месту консультации, обследования, лечения и обратно)
(подчеркнуть - при необходимости).
Маршрут следования |
от _________ |
до ____________ |
через _________ |
В обратном направлении |
от _________ |
до ____________ |
через _________ |
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
Представитель гражданина (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________.
(полный адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя или законного представителя гражданина |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
Отметка противотуберкулезной медицинской организации о приеме заявления
_________________________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом противотуберкулезной медицинской
организации)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Номера выданных талонов на проезд |
(туда) |
(обратно) |
Дата выдачи направления/путевки на консультацию, обследование, лечение (в т.ч. на санаторно-курортное лечение) |
|
____________________ ____________________ Подпись лечащего врача и расшифровка подписи |
Дата приема заявления |
|
М.П. медицинской организации |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.