Приложение 1. Заявление на получение адресной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

Заявление
на получение адресной социальной помощи

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _____ номер ________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной  ситуацией,

так как _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу деньги перечислить в банк _________________________________________

На счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_____________________                             _______________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N __________ от "___" _______________ 20__ г.    ________________________

                                                 (подпись члена Комиссии)