Приложение 2. Акт материально-бытового обследования

Приложение 2
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

Акт
материально-бытового обследования

                                            "___" _______________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон,

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения

_________________________________________________________________________

4. Паспорт: серия _____ номер ________ когда и кем выдан ________________

5. Категория ____________________________________________________________

6. Вид пенсии ___________________________________________________________

7. Место работы, должность ______________________________________________

8. Среднемесячный доход гражданина ______________________________________

9. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________

10. Наличие личного подсобного хозяйства ________________________________

11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ ________________

12. Когда и кем оказывалась материальная помощь _________________________

13. Состав семьи ________________________________________________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

14. Жилищно-бытовые условия:

а) условия проживания ___________________________________________________

б) состояние жилого помещения

_________________________________________________________________________

в) обстановка в доме (квартире) _________________________________________

15. Заключение

_________________________________________________________________________

16. Рекомендации ________________________________________________________

Состав Комиссии:

______________________________________________    _______________________

                     (ФИО)                               (подпись)

______________________________________________    _______________________

                     (ФИО)                               (подпись)

______________________________________________    _______________________

                     (ФИО)                               (подпись)

Подпись обследуемого ___________________________