Приложение 5. Наградной лист

Приложение 5

к Порядку награждения знаками отличия

"За заслуги перед Республикой Коми" и

"За безупречную службу Республике Коми"

                              Наградной лист

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование органа государственной власти Республики Коми,

      иного государственного органа Республики Коми, органа местного

      самоуправления, организации, финансируемой из республиканского

              бюджета Республики Коми или местных бюджетов)

     3. Пол _____________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                              (специальность по образованию,

     ____________________________________________________________________

               наименование учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами и когда награжден(а), другие

     поощрения __________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Стаж работы на  государственной  гражданской  службе  Республики

Коми  ___,  на  государственных  должностях  Республики  Коми   ___,   на

муниципальной службе ___,  на  выборных  должностях  в  органах  местного

самоуправления ___, в  организациях,  финансируемых  из  республиканского

бюджета Республики Коми или местных бюджетов ___.

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших,  в  средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

     а) _________________________________;

     б) _________________________________;

     в) _________________________________.

     Сведения, указанные в пунктах 1-11, соответствуют данным документов,

удостоверяющих личность, по учету кадров и трудовой книжке ______________

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                      руководителя кадровой службы)

     М.П.

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Должностное    лицо    Республики    Коми,    руководитель    органа

государственной власти, иного государственного  органа  Республики  Коми,

органа   местного   самоуправления,   организации,    финансируемой    из

республиканского бюджета Республики Коми или местного бюджета

__________________ ____________________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" ______________ 200___ г.

М.П.