Приложение. Анкета кандидата на государственные должности Республики Коми и должности государственной гражданской службы Республики Коми в системе исполнительной власти Республики Коми

Информация об изменениях:

Указом Республики Коми от 19 декабря 2007 г. N 114 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку подготовки решений

Главы Республики Коми

о назначении на государственные

должности Республики Коми

и должности государственной

гражданской службы Республики Коми

в системе исполнительной власти

Республики Коми и об освобождении

от указанных должностей

(с изменениями от 19 декабря 2007 г.)

Анкета

(заполняется собственноручно)

                                                          /-------------\

                                                          |    Место    |

        1. Фамилия ________________________________       |     для     |

           Имя ____________________________________       | фотографии  |

           Отчество _______________________________       |             |

                                                          \-------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной государственной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время, военную службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство ______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

-------------------------------------------------------------------------

               с какого времени они проживают за границей)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     17. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     18. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

-------------------------------------------------------------------------

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

-------------------------------------------------------------------------

     20.  Номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     21. ИНН ____________________________________________________________

     22. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     23.  Настоящим  подтверждаю  отсутствие  у  меня   ограничений   для

поступления на государственную гражданскую службу Республики Коми.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

     Настоящим  даю  согласие  на обработку сообщенных  мною персональных

данных в соответствии с законодательством.

"___" ____________ 20__ г.                 Подпись ______________________