Приложение 7. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 7
к программе МО МР
"Сыктывдинский"
"Развитие экономики на
период до 2020 года"

             Форма заявки на получение финансовой поддержки

   ________________________________________________________________

   ________________________________________________________________

   (указывается вид финансовой  поддержки  в соответствиями Порядками

             финансирования мероприятий муниципальной программы)

                                   "В администрацию МО МР "Сыктывдинский"

                            168220, Республика Коми, Сыктывдинский район,

                                  с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

                                       ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                       (полное наименование)

ОГРН _____________________________ дата регистрации _____________________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в __________________________________________ БИК ________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (__________)______________ Факс _________ E-mail ________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить финансовую поддержку в форме ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование Порядка)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

     (наименование заявителя)

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником  соглашений о

разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     - не является в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     - не осуществляет производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не имеет задолженности  по  уплате  налогов,  сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     - не  имеет    задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности

________________________________________________________________________:

                           (наименование заявителя)

    /-\ производство  продовольственных  и промышленных товаров народного

    \-/ потребления;

    /-\ строительно-монтажные работы;

    \-/

    /-\ сфера    услуг    (за   исключением   услуг  рынков,  финансового

    \-/ посредничества и страхования);

    /-\ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

    \-/

    /-\ реализация инновационных разработок;

    \-/

    /-\ производство сельскохозяйственной продукции;

    \-/

    /-\ иное __________________________________________________ (укажите).

    \-/            (нужный пункт отметить "V")

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

К    заявке    прилагаются  следующие    документы,   перечень    которых

установлен настоящим Порядком: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20__ года

___________________/_____________________/______________________________/

     (должность)   (подпись руководителя)     (Фамилия Имя Отчество)

М.П."