Приложение 7. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 7
к программе МО МР "Сыктывдинский"
"Развитие экономики
на период до 2020 года"

                Форма заявки на получение финансовой поддержки

            _____________________________________________________

            (указывается вид финансовой поддержки в соответствии

      с Порядками финансирования мероприятий муниципальной программы)

                                   "В администрацию МО МР "Сыктывдинский"

                            168220, Республика Коми, Сыктывдинский район,

                                  с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

                                 ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                       (полное наименование)

ОГРН _____________________________ дата регистрации _____________________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _________________________________________________ БИК _________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (__________) ______________ Факс _____________ E-mail ___________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме _________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование Порядка)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

                    (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности: _____________________________________________________

                                 (наименование заявителя)

/-\  производство  продовольственных  и  промышленных  товаров  народного

\-/     потребления;

/-\  строительно-монтажные работы;

\-/

/-\  сфера    услуг    (за    исключением    услуг   рынков,  финансового

\-/   посредничества и страхования);

/-\  народно-художественные промыслы и ремесленничество;

\-/

/-\  реализация инновационных разработок;

\-/

/-\  производство сельскохозяйственной продукции;

\-/

/-\  иное ____________________________________________________ (укажите).

\-/  (нужный пункт отметить "V")

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

К    заявке    прилагаются    следующие    документы,   перечень  которых

установлен настоящим Порядком: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________

"____" ____________ 20__ года

___________________/___________________________/________________________/

     (должность)       (подпись руководителя)     (Фамилия Имя Отчество)

     М.П.