Приложение N 2. Форма заявления для получения разрешения на вывоз с территории Республики Коми

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче

организациям и физическим лицам
разрешений на вывоз
с территории Республики Коми грузов,
подконтрольных государственному
ветеринарному надзору, племенных
животных на продажу,
выставки, соревнования, экспорт
другие коммерческие цели

                             ФОРМА

    заявления для получения разрешения на вывоз с территории

                        Республики Коми

                                   Руководителю Службы Республики Коми по

                                   ветеринарному надзору

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                  (для граждан: Ф.И.О., место жительства;

                                   для организаций: Ф.И.О. заявителя

                                   (руководителя, полномочного

                                   представителя) юридического лица

                                   (индивидуального предпринимателя),

                                   наименование юридического лица,

                                   юридический адрес, контактный телефон)

     Прошу выдать разрешение на вывоз из ________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать полный адрес местонахождения вывозимых животных, продукции,

                     биологических объектов)

___________________      голов,        мест,      штук,         килограмм

_______________________________________________

(количество ненужное зачеркнуть)   (вид животных, биологических объектов,

                                         наименование продукции)

в _______________________________________________________________________

  (указывается название владельца-получателя, адрес его местонахождения;

              для индивидуальных владельцев - название

_________________________________________________________________________

населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации,  на территорию

                     которого планируется ввоз)

для _____________________________________________________________________

       (цель вывоза (для разведения, для откорма, реализации и т.д.))

     Вывоз осуществляется _______________________________________________

                                           (вид транспорта)

     Маршрут следования _________________________________________________

     Опись на __________________ листах прилагается.

                 (количество)

                    "__" __________ 20__ г.

                             Дата

                    ______________________

                           Подпись

________________________________________________________________________

                        (линия отрыва)

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Регистрационный N заявления ____________________________________________

Заявление и документы от _______________________________________________

принял _____________/__________________________ _____ __________ 200_ г.

        (подпись)       (расшифровка подписи)

     Количество документов _______________ экз. ________________ листов.

                              ОПИСЬ

  животных, предназначенных к вывозу с территории Республики Коми

N п/п	вид животного	кличка, инвентарный номер (при наличии)	пол	возраст
1	2	3	4	5

к ветеринарному сопроводительному документу

от "__" ________ 20__ г. серия _______ N _____________ М.П.

(заполняется при получении ветеринарного сопроводительного документа)

(без заверения печатью государственного ветеринарного учреждения

Республики Коми не действительно).