Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

     Дата регистрации: ______________________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Контактный телефон, факс лицензиата
7.	Реквизиты документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

________________________________________________________________________,

     (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    выдать    дубликат/копию     лицензии     на      осуществление

фармацевтической деятельности, выданной _________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

___ на срок с ____________ по _____________________________________

    бессрочно

     с ______________________.

              (дата)

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель    ______________________ ________________

                                        (Подпись)               (ФИО)

                                   М.П. "___" __________ 20___ г.