Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)
Регистрационный номер: _________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Регистрационный N ______________ лицензии от ____ _______________________
20___ года,
предоставленной ________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением имени, фамилии и (если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим
лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
при фактически неизменном месте
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ Адрес _____________ __________________ |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________ Бланк: серия ____________ N _______________ Адрес ___________ _________________ |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________ Бланк: серия ________ N ____________ Адрес _______________________________ _____________________________________ |
||
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе |
Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ____________ N ________________ Адрес _____________ __________________ |
|
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес __________ ________________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ |
||
11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|
1. Аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный киоск _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 2. Структурные подразделения медицинских организаций:
* Аптека готовых лекарственных форм _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Амбулатория _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Фельдшерский пункт, *Фельдшерско-акушерский пункт _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
12. |
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|
|
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
7. |
Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) |
|
8. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
9. |
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
9.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
1. Аптечные организации:
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 2. Структурные подразделения медицинских организаций:
*Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Фельдшерский пункт, * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
9.2. |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документов: _________________ |
9.3. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________
|
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения: _________________________ Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов: ____________ |
|
9.4. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) |
10. |
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|
10.1. |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств) Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, где лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
1. Аптечные организации:
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 2. Структурные подразделения медицинских организаций:
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Фельдшерский пункт, * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
10.2. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _____________________________________ |
10.3. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________________ |
10.4. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) |
11. |
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
11.1. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
1. Аптечные организации: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 2. Структурные подразделения медицинских организаций: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Фельдшерский пункт, * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
11.2. |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
12. |
*прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|
12.1. |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. Аптечные организации:
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 2. Структурные подразделения медицинских организаций:
* Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных средств для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных средств для медицинского применения; 5) изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
*Амбулатория _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
* Фельдшерский пункт, * Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 2) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; 3) отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; 4) перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
12.2. |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг |
|
------------------------------
* нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации-лицензиата __________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "____" ________________ 20___ г.
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Указ Главы Республики Коми от 24 апреля 2014 г. N 44 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.