Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку регистрации заявлений

и принятия решения о назначении

ежемесячной денежной компенсации,

установленной частями 9, 10 и 13

статьи 3 Федерального закона

"О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им

отдельных выплат", военнослужащим,

гражданам, призванным

на военные сборы, и членам их семей,

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным фондом

Российской Федерации

                                      Директору государственного

                                      бюджетного учреждения Республики

                                      Коми - центра по предоставлению

                                      государственных услуг в сфере

                                      социальной защиты населения

                                      (далее - ГБУ РК ЦСЗН)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                         дата рождения _________________,

                                         проживающего(ей) _______________

                                         _______________________________,

                                            (сведения из паспорта либо

                                              свидетельства по месту

                                         регистрации, по месту жительства)

                                         паспорт: серия ____ номер ______

                                         выдан кем, когда,

                                         ________________________________

                                         Телефон ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |Постановлением Правительства Российской Федерации от        |

|     |    |22.02.2012 г. N 142 "О финансовом обеспечении и об          |

|     |    |осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации,     |

\-----/    |установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального      |

           |закона "О денежном довольствии военнослужащих и             |

           |предоставлении им отдельных выплат"                         |

           \------------------------------------------------------------/

     по категории: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9,  |

|     |    |10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии|

|     |    |военнослужащих и предоставлении им отдельных                |

\-----/    |выплат" (нужное подчеркнуть)                                |

           \------------------------------------------------------------/

N п\п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне  известно,  что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера    счета   в  Сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление  компенсаций,  пособий,  я  обязан сообщить в 5-ти дневный

срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

     С  порядком  получения  ежемесячной  денежной компенсации ознакомлен

(на) _____________.

       (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                           (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                     (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в уполномоченный

орган.

"__" __________ 201_ г. ____________________/____________________

                             (подпись)          (расшифровка)

Заявление зарегистрировано                N _____ Дата _________

Специалист центра

по предоставлению государственных услуг  _____________/__________________

                                          (подпись)       (расшифровка)

                                                 (Дата) _________