Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по заключению
охотхозяйственных соглашений,
в том числе принятие решения
о проведении аукциона на право
заключения охотхозяйственного
соглашения, организация
аукциона и его проведение

Рекомендуемая форма заявления
для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*

Министру природных ресурсов и

охраны окружающей среды

Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма**
Фамилия, имя, отчество* (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН**/ОГРН***
ИНН/КПП*

Документ, удостоверяющий личность заявителя***

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес/адрес места жительства***

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*

Заявление
на заключение охотхозяйственного соглашения без проведения аукциона на право заключения такого соглашения

Прошу    заключить    охотхозяйственное    соглашение    без   проведения

аукциона.

Номер и дата выдачи долгосрочной лицензии: ______________________________

Площадь и место нахождения охотничьего угодья: __________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*

______________________  _____________________________________

        Дата                        Подпись/ФИО*

                                            М.П.*

------------------------------

* указывается при наличии

** указывается только для юридических лиц

*** указывается только для индивидуальных предпринимателей