Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 18 февраля 2014 г. N 345 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2014 г.

В   государственное   бюджетное  учреждение  Республики  Коми   "Центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной  защиты населения

_________________________________________________________________________

                       (название города, района)

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

паспорт: серия _____________ N ____________ дата выдачи _________________

кем выдан _______________________________________________________________

номер телефона: дом. _____________ раб. ______________ моб. _____________

                             Заявление

     Прошу    предоставить   субсидию   на   оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

     Субсидию прошу перечислять через:

а)отделение федеральной почтовой связи N _____________________;

б)финансово-кредитное учреждение ______________________________

                            (наименование кредитного учреждения)

отделение N ____________ филиала N _______________

              /---------------------------------------\

На счёт N     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              \---------------------------------------/

               I. Семья состоит из __________ человек.

     Заявитель  и  члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем

по месту его постоянного жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Степень родства	СНИЛС

     II.  Другие  члены  семьи,  проживающие  отдельно  (по  отношению  к

заявителю  или  членам  его  семьи):  супруг(а), родители или усыновители

несовершеннолетних    детей,    несовершеннолетние   дети  (в  том  числе

                        усыновленные):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Степень родства	Адрес регистрации	СНИЛС

     Подтверждаю,  что  я  и  члены  моей семьи субсидию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг по другому месту жительства не получаем

_________________

    (подпись)

   III.  Виды  доходов,  получаемые  заявителем и членами семьи (в т.ч.

               проживающими отдельно):

     -  все  предусмотренные  системой  оплаты  труда  выплаты (в т.ч. от

дополнительной и временной, сезонной занятости);

     -  материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам,

в  том  числе  бывшим,  уволившимся  в  связи  с  выходом  на  пенсию  по

инвалидности или по возрасту;

     -    пенсии;  дополнительное  ежемесячное  материальное  обеспечение

пенсионеров;

     -  ежемесячная  денежная  компенсация на оплату жилищно-коммунальных

услуг, получаемая из бюджетов всех уровней (указать категорию);

     - денежное довольствие военнослужащих;

     - стипендии;

     -    денежные  средства,  направленные  на  оплату  обучения  не  из

собственных средств;

     -  пособие  по  безработице;  материальная  помощь  и  иные  выплаты

безработным гражданам;

     - ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

     -  ежемесячное пособие на ребенка; доплата к ежемесячному пособию на

ребенка;

     - алименты;

     - денежные средства, выделяемые опекуну на содержание подопечного;

     -   доходы  от  предпринимательской  деятельности,  а  также доходы,

полученные    в    результате  деятельности  крестьянского  (фермерского)

хозяйства;

     - доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства;

     -  доходы,  полученные от разных видов побочного лесопользования (от

заготовки  древесных  соков,  сбора  и  реализации  (сдачи)  дикорастущих

плодов, орехов, грибов, ягод и т.д.);

     - доходы охотников-любителей от сдачи меха или мяса диких животных;

     -    ежемесячные  страховые  выплаты  по  обязательному  социальному

страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве и профессиональных

заболеваний;

     - авторские вознаграждения;

     - проценты по банковским вкладам;

     - наследуемые и подаренные денежные средства;

     - доходы  от  реализации  или  сдачи  в  аренду  (наем)  недвижимого

имущества   (земельных   участков,   домов,   квартир,   дач,   гаражей),

транспортных  и иных механических средств, средств переработки и хранения

продуктов;

     - другие виды доходов.

N п/п	Фамилия, инициалы	Виды доходов

     Подтверждаю, что других доходов моя семья не получает

_________________

     (подпись)

               IV. Перечень представленных документов:

     1.  Документы,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц,

проживающих  совместно  с  заявителем  по месту постоянного жительства, к

членам его семьи _______ шт.

     2.    Документы,    подтверждающие  правовые  основания  владения  и

пользования  заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по

месту постоянного жительства ________ шт.

     3.   Документы,  содержащие  сведения  о  лицах,  зарегистрированных

совместно с заявителем по месту его постоянного жительства ________ шт.

     4.  Документы,  подтверждающие правовые основания проживания в жилом

помещении граждан, не указанных в заявлении _________ шт.

     5. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи ___

___ шт.

     6.  Документы,  содержащие  сведения о платежах за жилое помещение и

коммунальные  услуги,  начисленных за последний перед подачей заявления о

предоставлении  субсидии месяц, и о наличии (отсутствии) задолженности по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг _________ шт.

     7.  Документы,  подтверждающие размер вносимой платы за содержание и

ремонт  жилого  помещения и коммунальные услуги гражданами, не указанными

в заявлении _________ шт.

     8.  Документы,  подтверждающие  право  заявителя  и (или) членов его

семьи  на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг __________ шт.

     9.  Документы,  удостоверяющие принадлежность заявителя и членов его

семьи  к  гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым

Российской Федерацией заключен международный договор ___________ шт.

     10.  Документ,  подтверждающий  факт  постоянного проживания в жилом

помещении совместно с заявителем до выбытия __________ шт.

     11. Документ, подтверждающий причину выбытия граждан __________ шт.

     12. Документ, подтверждающий отсутствие центрального отопления _____

______ шт.

     13.  Платежные документы, подтверждающие фактические расходы граждан

на приобретение твердого топлива, доставку твердого топлива ________ шт.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  сведений,  содержащихся  в представленных

мною документах, подтверждаю __________________

                                    (подпись)

                      V. Обязуюсь:

     1.  Использовать  субсидию  только  для  оплаты  жилого  помещения и

коммунальных услуг.

     2.  При  наступлении  событий,  которые  влекут  за  собой изменение

размера  субсидии  или  прекращение  предоставления  субсидии  (изменение

места   постоянного  жительства,  основания  проживания,  состава  семьи,

гражданства,       материального    положения,    изменения    счета    в

финансово-кредитном    учреждении    и    т.д.),  представить  документы,

подтверждающие  такие  события,  в  течение 30 дней с момента наступления

событий.

     Мне    разъяснена  необходимость  обработки  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     С проверкой представленной информации согласен _____________________

                                                            (подпись)

     VI.  Об  уголовной  ответственности  при  получении  субсидии  путем

представления  заведомо  ложных  и  (или) недостоверных сведений, а равно

путем  умолчания  о фактах, влекущих прекращение субсидии, в соответствии

со ст. 159.2 Уголовного Кодекса Российской Федерации, предупрежден ______

                       __________________

                            (подпись)

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
Дата приема документов	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)