Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате материальной помощи (для физического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 19 декабря 2016 г. N 2854

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

25 мая, 7 сентября 2015 г., 13 января, 19 декабря 2016 г.

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица,)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить  государственную  социальную помощь в

виде   материальной  помощи  малоимущим  семьям  или  малоимущим  одиноко

проживающим гражданам в связи с (нужное подчеркнуть):

     1)    необходимостью    неотложного  медицинского  вмешательства  по

медицинским показаниям;

     2)  полным  или  частичным  уничтожением  жилого  помещения  и (или)

имущества в результате наводнения;

     3)  нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды,

обуви  детям  из  малоимущих  семей,  обучающимся  в  общеобразовательных

организациях  или посещающим государственные или муниципальные дошкольные

образовательные организации;

     4)  необходимостью  проведения  текущего  ремонта  жилого помещения,

принадлежащего  на праве собственности или на праве долевой собственности

малоимущему гражданину;

  5)  необходимостью   приобретения  лекарственных  препаратов  и   (или)

изделий    медицинского  назначения  (за  исключением  косметологического

лечения  и  зубопротезирования),  назначенных лечащим врачом при оказании

медицинской  помощи,  малоимущими  гражданами, не относящимися к льготной

категории  граждан,  которые  обеспечиваются лекарственными препаратами в

рамках    утвержденных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации  и  законодательством  Республики  Коми  перечней лекарственных

препаратов и (или) изделий медицинского назначения.

     Лекарственные  препараты и  (или) изделия медицинского  назначения

________________________________________________________________________,

         (наименование лекарственных препаратов и (или) изделия

                        медицинского назначения)

назначенные лечащим врачом медицинской организации ______________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  выплата,  предоставленная  неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,    сокрытия   данных,  влияющих  на  назначение  выплаты,  на

исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _____________________________ ______________________________________________________;
	2) кредитную организацию _________________________________ отделения _____________ филиала ________________________ расчетный (лицевой) счет _________________________________;
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: _____________________________________________________.

                       (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)