Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 20 октября 2019 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 7 октября 2019 г. N 1490
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам
14 января 2015 г., 13 января, 4 июля 2016 г., 7 октября 2019 г.
N запроса |
|
|
|
|
|
|
(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги) |
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
Заявление
Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в связи с (нужное подчеркнуть):
1) необходимостью неотложного медицинского вмешательства по медицинским показаниям;
2) полным или частичным уничтожением жилого помещения и (или) имущества в результате наводнения;
3) нахождением в сложной жизненной ситуации на приобретение одежды, обуви детям из малоимущих семей, обучающимся в общеобразовательных организациях или посещающим государственные или муниципальные дошкольные образовательные организации;
4) необходимостью проведения текущего ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности малоимущему гражданину;
5) необходимостью приобретения лекарственных препаратов и (или) изделий медицинского назначения (за исключением косметологического лечения и зубопротезирования), назначенных лечащим врачом при оказании медицинской помощи, малоимущими гражданами, не относящимися к льготной категории граждан, которые обеспечиваются лекарственными препаратами в рамках утвержденных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Коми перечней лекарственных препаратов и (или) изделий медицинского назначения.
Лекарственные препараты и (или) изделия медицинского назначения
________________________________________________________________________,
(наименование лекарственных препаратов и (или) изделия
медицинского назначения)
назначенные лечащим врачом медицинской организации ______________________
________________________________________________________________________.
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.
Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Выплату прошу произвести через |
1) организацию почтовой связи ___________________________; |
2) кредитную организацию ________________________________ отделения _____________ филиала ________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________; | |
3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
Представлены следующие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_______________________ _______________________
дата подпись/ФИО
------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
на предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
в виде (связи) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принял специалист: ______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.