Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*
ОГРНИП*

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию ____

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

            проектной документацией, характеристики объекта)

N RU ____________ от __________ 20__ г. построенного (реконструируемого),

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

________________________________________________________________________,

     с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

            поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

В связи с ______________________________________________________________.

                                 (причина утраты)

     Приложение: _______________________________________________________.

                      (документы, подтверждающие утрату документа)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию ____

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

            проектной документацией, характеристики объекта)

N RU ____________ от __________ 20__ г. построенного (реконструируемого),

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

________________________________________________________________________,

     с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

            поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

В связи с ______________________________________________________________.

                                 (причина утраты)

     Приложение: _______________________________________________________.

                      (документы, подтверждающие утрату документа)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО