Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/37

(приложение N 1)

Регистрационный номер: ________________________________ от __________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______ <*> О предоставлении  лицензии  на  осуществление фармацевтической

деятельности

______ <*> Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности N __________, предоставленной _____________

____________________________________ срок действия с ____________________

(наименование лицензирующего органа)

по ______________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	* Аптека			* розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН * розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___ * с правом изготовления лекарственных средств
	* Аптечный пункт			* розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН * розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___ * с правом изготовления лекарственных средств
	__ * Аптека ЛПУ			___ * с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ___ * с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____ * без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ____ * без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	____ * Аптечный киоск ____ * Аптечный магазин			____ * розничная торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N ______
9.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)		Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N ______
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Наименование, код подразделения
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции ___ ___________________________
13.	Данные документа о постановке		Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N _______
14.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
15.	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

     <*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности/оформить приложение  к   лицензии      на      осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность    представленных    документов,    согласно    приложению,

подтверждаю.

"_____" ___________200___ г. Руководитель организации-соискателя лицензии

                                            ФИО, подпись ________________

                                     М.П.