Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ, связанных со строительством (ремонтом, устранением порыва)

Приложение N 2
к Правилам благоустройства
территорий МОГО "Ухта"

                                                     Начальнику МУ "УЖКХ"

                                                администрации МОГО "Ухта"

                                                _________________________

                                              г.Ухта, ул.Дзержинского, 4а

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение  (ордер)  на  производство  земляных  работ,

связанных со строительством (ремонтом, устранением порыва)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Восстановление разрешенных элементов  благоустройства  включено  в  Смету

затрат на производство работ и обеспечено финансированием.

Производитель работ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование предприятия)

_________________________________________________________________________

                            (ФИО руководителя)

Об ответственности за неисполнение условий ордера предупрежден.

"Заказчик"

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

МП

Руководитель:

__________________   _______________________

  (подпись)                  (ФИО)