Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Приложение 1

к Правилам подачи заявления

о распоряжении средствами

(частью средств) регионального

семейного капитала и перечню

документов, необходимых для реализации

права распоряжения средствами

регионального семейного капитала

(форма)

                            В государственное учреждение Республики Коми -

                            "Центр по предоставлению государственных

                            услуг в сфере социальной защиты населения по

                            ____________________________________________"

                                       (название города, района)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами (частью средств) регионального

                       семейного капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус ______________________________________________________________.

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _______________________________________________________.

                             (число, месяц, год рождения)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

5. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (почтовый адрес места жительства)

6. Серия  и  номер  сертификата на региональный семейный капитал (далее -

сертификат)

________________________________________________________________________.

7. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (кем и когда выдан)

8. Дата  рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

дополнительные  меры  социальной   поддержки  в  соответствии  с  Законом

Республики  Коми  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки семей,

имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.

                                                (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу  направить  средства (часть  средств)  регионального  семейного

капитала на (указывается по выбору заявителя):

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                      (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере __________ руб. ___ коп. ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____ руб. ____ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами, указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению.

Осуществление иных связанных с получением образования ребенком  (детьми),

расходов в размере ______ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

в) получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере ______

руб. ______ коп.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (сумма прописью)

Средствами регионального семейного капитала ранее

________________________________________________________________________.

         (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в  отношении  ребенка, в  связи  с  рождением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных  преступлений, относящихся  к  преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с  рождением  которого  возникло  право на дополнительные меры социальной

поддержки

________________________________________________________________________;

               (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры социальной поддержки ____________________________.

                                  (указать - не принималось (принималось)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на  улучшение  жилищных  условий, утвержденными  постановлением

Правительства Республики Коми от _______________ N _______, ознакомлен(а)

(заполняется  в  случае  выбора  данного направления расходования средств

регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных

связанных   с   получением   образования   ребенком   (детьми)  расходов,

утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от 1  августа

2011 г.   N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в  случае  выбора  данного

направления расходования средств регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

С  Правилами  направления средств (части средств) регионального семейного

капитала  на  получение  платных  медицинских  услуг  ребенком  (детьми),

утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от 1  августа

2011 г.  N 324,  ознакомлен(а)  (заполняется  в  случае  выбора   данного

направления расходования средств регионального семейного капитала):

________________________________________________________________________.

                       (подпись заявителя)

Об    ответственности   за   недостоверность   представленных    сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

     (подпись заявителя)

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными и точными.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению

государственных  услуг, Агентству Республики Коми по социальному развитию

запрашивать  у  третьих  лиц  (органов  государственной  власти,  органов

местного   самоуправления,  иных  организаций)  дополнительные  сведения,

необходимые    для  принятия  решения  о  предоставлении  средств  (части

средств) регионального семейного капитала.

     Я  согласен(на),    что  персональные  данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация,    будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться, использоваться, в  том  числе  передаваться  государственным

органам  как  с  применением  средств  автоматизации,   так    и  без  их

применения, с  целью  принятия  решения о предоставлении  средств  (части

средств)  регионального  семейного  капитала  в  соответствии  с  Законом

Республики  Коми "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  семей,

имеющих  детей,  на  территории Республики Коми"  сроком до использования

средств   регионального  семейного  капитала в полном объеме.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________.

______________                                        ___________________

   (дата)                                             (подпись заявителя)

Данные, указанные  в  заявлении, соответствуют представленным документам:

_________________________.

  (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

     _______________________                  _______________________

     (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении  средствами  (частью  средств)   регионального

семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                              (регистрационный номер заявления)

Принял

     _______________________                  _______________________

     (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)