Приложение 2. Заявка на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение 2

к приказу Министерства

экономического развития

Республики Коми

от 27 апреля 2011 г. N 127

                                  ЗАЯВКА

           на получение государственной поддержки инновационной

               деятельности на территории Республики Коми

                                   в Министерство экономического развития

                                                          Республики Коми

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

          (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН _____________________________ р/сч. ________________________________.

Наименование банка ______________________ БИК ___________________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование   вида   основной    деятельности субъекта     инновационной

деятельности ___________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

для получения субсидии  на    компенсацию    части    затрат    субъектов

инновационной    деятельности на     реализацию мероприятий по созданию и

развитию инновационной инфраструктуры в размере _________________________

в связи с реализацией проекта __________________________________________.

наименование проекта

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                     (указываются документы, представленные для получения

                государственной поддержки, в соответствии с требованиями,

                         установленными постановлением Правительства

                          Республики Коми от 05.04.2011 года N 117)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения и документы,    представленные для  получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы, представленные  к возмещению за счет средств республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией проекта

________________________________________________________________________;

                        (наименование проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                   (наименование субъекта инновационной деятельности)

не объявлены    процедуры   банкротства,  ликвидации, реорганизации путем

выделения или разделения.

_____________________________________________________

   (Ф.И.О., подпись, печать субъекта инновационной

  деятельности, для юридических лиц - Ф.И.О., подпись

         руководителя юридического лица)

Документы представил:                  Документы принял:

____________________________________ ____________________________________

         (должность)                               (должность)

_____________________________ Ф.И.О. _____________________________ Ф.И.О.

          (подпись)                              (подпись)

"__" _________________ 20__ г.       "__" ________________ 20__ г.

                                     Регистрационный номер заявки _______