Приказ Минздрава Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 22 августа 2006 г. N 8/69/885/0 "Об утверждении Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми"

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2008 г.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 363 и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования N 77 от 24.10.1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", для введения единых организационных и методических принципов контроля качества медицинской помощи на территории Республики Коми приказываем

1. Утвердить Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми.

2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения организовать систему ведомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.

3. Руководителям страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми, организовать вневедомственный контроль качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.

4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 11.02.2004 г. N 2/69 и ФОМС РК N 72/0 "Положение о контроле качества и объемов на территории Республики Коми" считать утратившим силу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Коми О.В.Акилина и заместителя исполнительного директора Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми Борчанинову Е.Л.

Министр здравоохранения Республики Коми

М.А.Мурашко

Исполнительный директор ФИОМС Республики Коми

Л.И.Книгина

Зарегистрирован Администрацией Главы РК

и Правительства РК

Реестр N 11-164-2006

7 сентября 2006 г.

Положение
о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2008 г.

Раздел 1
Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми" (далее Положение) разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Настоящее Положение устанавливает единые организационно-правовые формы и методические принципы взаимодействия участников контроля качества и объемов медицинской помощи для достижения основной цели - улучшения качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Положение регулирует отношения при организации и проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию.

Целями настоящего Положения являются:

- реализация федерального законодательства об охране здоровья граждан и о медицинском страховании граждан;

- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения и мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- разработка мер, стимулирующих повышение качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, и мер юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи.

Раздел 2
Основные понятия, характеристики

Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Качество медицинской помощи - это свойство медицинской услуги удовлетворять конкретные потребности больного человека в получении необходимой ему помощи (ВОЗ). Деятельность по обеспечению качества должна включать четыре компонента:

- выполнение профессиональных функций (техническое качество);

- использование ресурсов (эффективность);

- контроль степени риска (опасность травмы или заболевания в результате оперативного вмешательства);

- удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, в задачи которого входит сравнение данного случая со стандартом оказания медицинской помощи, выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин несоблюдения стандарта, возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по повышению качества медицинской помощи.

Критериями оценки качества медицинской помощи являются.

- доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки;

- адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания (стандартам качества медицинской помощи или протоколам ведения больных),

- преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями;

- эффективность и действенность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

- ориентированность на пациента: участие пациента, его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, удовлетворенность медицинской помощью;

- безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении;

- своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту;

- отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление, стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса.

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая в плановом порядке, по распоряжению должностных лиц, основанная на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, к которой гражданское право не применяется.

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи, осуществляемая по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (страхователей, граждан, медицинских учреждений, врачей, страховых медицинских организаций, Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми).

Метаэкспертизой является повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая либо параллельно, либо последовательно с первичной экспертизой качества медицинской помощи тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом (экспертами).

Врачебной ошибкой признается действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного; способствовало возникновению нового патологического процесса.

Следствия врачебных ошибок. Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным, требует доказательств и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны конкретные следствия врачебной ошибки, то есть ее негативное влияние на существенные признаки качества медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как врачебную ошибку.

Медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Раздел 3
Ведомственный контроль качества медицинской помощи

3.1. Субъектами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- должностные лица лечебно-профилактических учреждений;

- должностные лица органов управления здравоохранением;

- главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Коми;

- клинико-экспертные комиссии.

3.2. Цель осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи - обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Проводится во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности.

3.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

3.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам в сравнении со стандартами оказания медицинской помощи;

- оценка преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи внутри района, города, между муниципальными, ведомственными и республиканскими лечебно-профилактическими учреждениями;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- экспертная оценка обоснованности назначения и соблюдения установленного порядка обеспечения отдельных категорий граждан на льготных условиях лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

3.5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем субъектами ведомственной экспертизы.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров и т.д.

3.6. На уровне лечебно-профилактических учреждений контроль качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы) клинико-экспертных комиссий учреждения (третий уровень экспертизы).

3.7. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

3.8. Экспертному контролю обязательно подлежат

- случаи летальных исходов в лечебном учреждении и вне его,

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений,

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста,

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года,

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности),

- случаи с расхождением диагнозов,

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников,

- случаи запущенных форм онкологических заболеваний, туберкулеза.

Постоянному экспертному контролю подлежат все случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в соответствии с нормативно-регламентирующими документами Российской Федерации,

- при одновременном назначении одним врачом пяти и более лекарственных препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний, для осуществления аналоговой замены.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.9. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (заведующими отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений) - не менее 50 экспертиз в течение квартала.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам бесплатных (льготных) рецептов осуществляются на первом уровне не реже 1 раза в месяц, экспертизе подвергаются не менее 15% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 25% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение. Все случаи выписки бесплатных (льготных) рецептов на лекарственные средства, указанные в п.3.8., а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления бесплатных (льготных) рецептов и амбулаторных карт граждан подлежат обязательному постоянному контролю второго уровня.

3.10. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает все особенности данного индивидуального случая.

3.11. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.12. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи

3.13. Для проведения ведомственной экспертизы качества применяется методика экспертной оценки качества медицинской помощи, применяемая при вневедомственном контроле - расчет показателя результативности (приложение N 5).

3.14. Результаты экспертизы качества медицинской помощи ежемесячно анализируются на заседании клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13.01.1995 N 5). Комиссия разрабатывает и контролирует выполнение мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

3.15. Все случаи летальных исходов должны быть рассмотрены на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) лечебного учреждения.

3.16. Все случаи ошибок прижизненной диагностики по летальным исходам, квалифицированные по 3 категории, все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения), а также все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, терапевтической, акушерской или иной) должны быть рассмотрены на заседании лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) лечебного учреждения.

3.17. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится методом анкетирования пациентов не реже 1 раза в год.

3.18. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения.

3.19. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением, учитывается при принятии управленческих решений.

3.20. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Раздел 4
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи

4.1. Участники вневедомственной экспертизы качества, их права и обязанности.

4.1.1. Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи являются: страхователь, застрахованный гражданин, лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ), врач, страховые медицинские организации (далее СМО), Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее Фонд).

4.1.2. Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан - потребителей медицинских услуг и иные заинтересованные организации и должностные лица.

4.1.3. Участники вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеют права и обязанности, несут ответственность в соответствии с Конституцией, законодательством Российской Федерации с учетом правового положения каждого из них.

4.1.4. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:

- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц;

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- требовать от работников ЛПУ, СМО, Фонда разъяснения о перечне гарантий качества медицинской помощи, их содержании, условиях и сроках соблюдения;

- требовать от СМО и/или ЛПУ проведения экспертизы качества медицинской помощи при несоблюдении ЛПУ гарантий качества медицинской помощи;

- обращаться в Фонд с требованием проведения в установленном порядке экспертизы качества медицинской помощи при не обеспечении СМО контроля над соблюдением гарантий качества медицинской помощи;

- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме.

Гражданин обязан:

- представлять все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы,

- не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом,

- не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц

4.1.5. ЛПУ в системе вневедомственной экспертизы имеет право:

- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько лиц (одной или разных специальностей) в случае необходимости,

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом,

- в случае несогласия с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформлять протокол разногласий, который составляется в присутствии врача-эксперта и направляется для урегулирования в Координационный Совет по стандартизации и экспертизе качества медицинской помощи населению по Республике Коми,

- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований эксперт является родственником стороны, лично, прямо, косвенно заинтересован в исходе дела, находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле, проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению данного дела, имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности, обнаружилась его некомпетентность,

- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со СМО, при защите своих прав, а также для рекламы своей деятельности,

ЛПУ обязано:

- представлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы,

- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой эксперту для проведения экспертизы,

- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей, работающих в данной организации.

В случаях, когда ЛПУ препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения качества медицинской помощи, в отношении данного ЛПУ в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям ЛПУ может быть также лишено права участия в системе обязательного медицинского страхования; СМО и пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров.

ЛПУ по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред, причиненный здоровью или жизни пациента, в досудебном порядке; по определению суда возмещает пострадавшей стороне убытки, материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи или в иных, предусмотренных законом случаях.

4.1.6. Врач как участник системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:

- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости;

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- требовать проведения ведомственной и независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решения вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с медицинской деятельностью или об определении его квалификационной категории, в связи с прохождением аттестации и т.п.;

- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям;

- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью и использовать ее в своих интересах;

- проходить специальную подготовку или иным законным образом получать право быть включенным в регистр экспертов качества медицинской помощи.

Врач обязан:

- знать основы методик оценки качества медицинской помощи, принятых на территории;

- не препятствовать проведению экспертизы,

- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения,

- сохранять конфиденциальность получаемой информации,

- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении,

- использовать результаты экспертизы для улучшения своей профессиональной деятельности

4.1.7. СМО в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:

- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разных специальностей), в случае необходимости,

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом,

- получать от медицинских учреждений информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащего качества,

- иметь в штате структурные экспертные подразделения,

- в случаях, предусмотренных законом или договором, применять санкции (частично или полностью не оплачивать медицинские услуги путем уменьшения на соответствующую сумму последующего финансирования) к ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи,

- на основании результатов экспертизы качества медицинской помощи расходовать средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, на развитие системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и финансирование программ улучшения качества медицинской помощи в данном ЛПУ в соответствии с договором между СМО и Фондом,

- обеспечивать обучение врачей ЛПУ, состоящих в договорных отношениях с данной СМО, оценке качества медицинской помощи по принятой методике

СМО обязана:

- проводить экспертизу качества медицинской помощи в медицинских учреждениях на основании заключенного с ними договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

- ознакомить медицинские учреждения с методикой оценки качества медицинской помощи, доводить до сведения администрации медицинских учреждений и врачей основные принципы применяемой методики и порядок использования результатов экспертизы качества медицинской помощи, включая обоснования применения экономических санкций по результатам оценки выполнения обязательств в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи;

- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи в ЛПУ;

- сохранять конфиденциальность информации, представляемой ей для проведения экспертизы;

- регулярно представлять Фонду в установленном порядке информацию о своей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

4.1.8. Фонд в системе экспертизы качества медицинской помощи имеет право:

- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- получать, обобщать и анализировать необходимую информацию о выполнении СМО своих обязательств перед страхователями, гражданами, ЛПУ в части обеспечения соблюдения гарантий качества медицинской помощи и его экспертизы, включая сведения о возмещении вреда и иных убытков застрахованным гражданам, страхователям, медицинским учреждениям и врачам за несоблюдение гарантий качества медицинской помощи;

- иметь в своем штате структурное подразделение по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных;

- обеспечивать или принимать участие в обучении организаторов экспертиз и экспертов качества медицинской помощи;

- ставить перед федеральными органами по надзору за страховой деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии СМО на право заниматься страховой деятельностью в системе ОМС в случаях обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности СМО обеспечить соблюдение гарантий качества медицинской помощи;

- содействовать формированию на территории республики системы независимой вневедомственной экспертизы;

- получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию и/или акты экспертной оценки качества медицинской помощи.

Фонд обязан:

- координировать деятельность СМО;

- контролировать включение субъектами обязательного медицинского страхования в договоры обязательств в соответствии с перечнем гарантий качества медицинской помощи,

- создавать единую для всей системы ОМС республики систему учета результатов экспертизы качества медицинской помощи, единый порядок их использования в установленных пределах,

- представлять Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в установленном им порядке результаты анализа экспертиз качества медицинской помощи и мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений гарантий качества медицинской помощи

- обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи необходимые нормативные и методические документы

4.2. Цели и задачи вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

4.2.1. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст.61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом ФФОМС от 25.03.1998 года N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну"

4.2.2. Целями и задачами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи являются

- обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми,

- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи,

- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи,

- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи врачей, их профессиональных объединений, граждан и их объединений, а также иных лиц, участвующих а системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи,

- обеспечение контроля за соблюдением гарантий качества медицинской помощи всеми участниками правоотношений в сфере обеспечения медицинской помощи,

- получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи

- обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности ЛПУ через систему обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования,

- выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению,

- создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к ЛПУ при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг

- создание механизмов для установления обстоятельств являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению вреда причиненного жизни или здоровью застрахованных

4.2.3. Объектом контроля является медицинская помощь, оказанная гражданам в лечебно-профилактических учреждениях Республики Коми

4.3. Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи.

4.3.1. Для проведения контроля качества медицинской помощи используется методика по оценке результатов медицинской технологической экспертизы в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта или показателя результативности) по трем позициям:

1. Средних сроков лечения по нозологии

2. Уровня диагностики

3. Уровня лечения.

4.3.2. Проведение медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми производится в соответствии с Инструкцией (приложение N 3).

4.3.3. Оформление акта и реестра актов экспертной оценки качества медицинской помощи производится в соответствии с Инструкцией (приложение N 4).

4.3.4. Экспертная оценка качества медицинской помощи осуществляется по схеме в соответствии с приложением N 5 настоящего Положения.

4.3.5. Оформление медицинской документации в ЛПУ производится в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к ЛПУ (приложение N 7).

4.4. Порядок проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

4.4.1. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи осуществляется в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию и включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также углубленную экспертизу качества медицинской помощи.

4.4.2. Первичный экспертный контроль проводится в два этапа по данным предъявленных к оплате счетов реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами СМО с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

На первом этапе первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки с целью

- проверки правильности оформления счетов,

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов данной СМО,

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе обязательного медицинского страхования,

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов,

- проверки правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи,

- анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи,

- анализа медико-экономической и статистической информации.

ЛПУ обязаны предъявлять реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по структуре реестра, утвержденного Положением "О порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми", и счета в печатном варианте, заверенные подписью руководителя учреждения и печатью. Сроки предоставления счетов определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Второй этап. Если в ходе первичного экспертного контроля возникает необходимость в анализе первичной медицинской документации, данная экспертиза переходит в раздел медико-экономической.

СМО имеет право проводить (ежемесячно для уточнения информации по итогам первого этапа) анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) непосредственно в ЛПУ на соответствие объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, объемам медицинской помощи, отраженным в медицинской документации.

Непредоставление первичной медицинской документации, оформленной на пациента в период лечения, по необъективным причинам дает право СМО не оплачивать предъявленный ЛПУ счет-реестр на пациента. Объективными причинами отсутствия в ЛПУ медицинской документации могут считаться изъятие медицинской документации правоохранительными и судебными органами, передача документов в другие правомочные учреждения (ЛПУ, патолого-анатомическое бюро и др.). Передача документации из ЛПУ должна быть соответствующим образом оформлена (регистрация в журнале, расписка и др.).

Все дефекты, выявленные в ходе первичного экспертного контроля, подлежат оценке в соответствии с приложением N 8 "Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми". Перечень нарушений и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, определенный в Приложении N 8, является обязательным приложением к договору лечебно-профилактического учреждения со страховой медицинской организацией на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

СМО имеет право приостанавливать оплату отдельных счетов до получения результатов адресных углубленных экспертиз качества и объемов медицинской помощи.

4.4.3. Углубленная экспертиза качества и объемов медицинской помощи проводится штатными и/или внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи. Различают целевые (индивидуальные) и плановые (выборочные) экспертизы.

4.4.4. Целевой контроль - углубленная экспертиза отдельно взятых случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу Поводами для проведения целевой экспертизы качества и объема медицинской помощи могут являться.

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациента (письменными, устными), его родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи, а также на культуру оказания медицинской помощи в ЛПУ,

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года,

- случаи летальных исходов, осложнений при несоблюдении общепринятой медицинской технологии и инвалидизации пациентов,

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинских услуг у отдельных специалистов, подразделений, учреждений,

- случаи с расхождением диагнозов (при поступлении, клинического и заключительного),

- случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории,

- случаи внутрибольничного инфицирования,

- обоснованность назначения и соблюдения правил выписки лекарственных средств врачами ЛПУ, отпуска их в аптеках,

- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникающих при первичном экспертном контроле,

- при наличии замечаний со стороны штатного врача-эксперта страховой медицинской организации, при проведении медико-экономической экспертизы (завышение, по отношению к среднему значению стоимости лечения, включение в перечень медицинских услуг, не свойственных при лечении данной патологии, повышение кратности, по отношению к среднему значению, каких-либо медицинских услуг и пр.),

- обращение застрахованного лица к страхователю, СМО или Фонд о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

Дата проведения целевой экспертизы согласовывается с ЛПУ не менее чем за 1 день до ее проведения.

При необходимости проведения целевой экспертизы по жалобе застрахованного, документация должна быть представлена по запросу СМО (и/или Фонда) на момент проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по жалобам проводится в срок, не зависимый от даты оказания медицинской помощи.

Эксперты СМО имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данной СМО.

По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом на каждый экспертный случай составляются акты утвержденной формы, подписываемые врачом-экспертом и представителем ЛПУ.

4.4.5. На основании актов медико-экономической экспертизы, актов, представленных внештатным врачом-экспертом, подписанных представителем ЛПУ и актов плановых проверок ЛПУ страховщик составляет сводный регистр актов, который подписывается руководителем СМО, главным бухгалтером СМО, руководителем ЛПУ, служит основанием для проведения оплаты за медицинские услуги ЛПУ по представленным счетам-реестрам.

4.4.6. При поступлении в Фонд жалоб пациентов на неудовлетворенность оказанием медицинской помощи либо результатом рассмотрения жалобы пациента в СМО, Фонд имеет право на проведение метаэкспертизы, в том числе путем привлечения внештатных врачей-экспертов других территорий.

4.4.7. Экспертизы качества медицинской помощи по жалобам иногородних граждан на некачественное оказание медицинской помощи в ЛПУ республики проводятся специалистами Фонда, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов.

4.4.8. Плановый контроль - это углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы проводятся СМО.

График планового контроля СМО составляется с тем расчетом, чтобы каждое ЛПУ подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

Дата проведения плановой экспертизы определяется СМО по согласованию с ЛПУ не менее чем за 3 дня до ее проведения. Медицинская документация предоставляется эксперту на основании запроса в срок указанный СМО.

СМО отчитываются в проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС формой ведомственной статистической отчетности.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ страховой медицинской организацией привлекаются врачи, входящие в регистр внештатных врачей-экспертов (далее - Регистр). Указанный Регистр утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми (далее МЗ РК) и Фондом. В необходимых случаях для проведения экспертизы качества медицинской помощи могут привлекаться врачи соответствующей квалификационной категории, не входящие в регистр внештатных врачей-экспертов (отсутствие специалистов, входящих в регистр внештатных врачей-экспертов, вследствие болезни, отпуска и т.д. на момент экспертизы), а также сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. Финансирование деятельности экспертов СМО осуществляется за счет средств на ведение дела.

4.5. Контроль Фонда за экспертной деятельностью СМО.

Фонд осуществляет контроль над экспертной деятельностью СМО путем проведения метаэкспертизы качества медицинской помощи.

Целями метаэкспертизы являются достижение объективности оценки и урегулирование разногласий между СМО и ЛПУ.

Поводом для проведения метаэкспертизы служат результаты отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение ЛПУ в Фонд при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы или инициативы Фонда.

Фонд имеет право провести метаэкспертизу за любой отчетный период, но не более чем за один год.

Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.д.).

Назначение метаэкспертизы оформляется приказом Фонда.

На основании приказа, специалисты Фонда формируют запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.

СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем за 3 дня до начала работы СМО, независимо от готовности к проведению метаэкспертизы, обязана предоставить акты экспертной проверки в установленные сроки.

Специалисты Фонда анализируют полученную информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают сведения из ЛПУ Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы акты, а которых эксперт не выявил врачебных ошибок, акты, где врачебные ошибки (ВО) не влекут за собой наложения штрафных санкций, и акты, где в результате экспертизы применены экономические санкции.

В результате анализа Актов экспертной проверки может возникнуть необходимость в повторной экспертизе первичной медицинской документации. В этом случае формируется запрос в ЛПУ о предоставлении необходимой информации. Повторная экспертиза первичной медицинской документации проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки Фонд привлекает необходимых экспертов своего региона либо экспертов других территорий.

Привлеченные эксперты работают на основании договора.

Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет 30 дней. Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с приглашением экспертов, проводящих экспертизу. Результаты оформляются Актами и представляются руководителю СМО. В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО и/или внештатных врачей-экспертов Фонд может

- признать действия по применению экономических санкций СМО к ЛПУ необоснованными,

- предложить исключить внештатного врача-эксперта из регистра врачей-экспертов республики Коми.

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 25 июня 2008 г. N 6/111/506-0 в подраздел 4.6 раздела 4 настоящего Положения внесены изменения

См. текст подраздела в предыдущей редакции

4.6. Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы.

СМО доводит до сведения администрации ЛПУ (главного врача, уполномоченного представителя) результаты экспертизы качества медицинской помощи (Акт) с обоснованием применения экономических санкций. Представитель ЛПУ подписывает Акт с выражением согласия или несогласия с результатами экспертизы. В случае несогласия ЛПУ с результатами экспертизы руководитель ЛПУ (уполномоченное лицо) производит в Акте запись "ознакомлен с разногласиями" и в течение 10 календарных дней направляет в СМО мотивированные возражения, которые оформляются отдельным документом в виде протокола разногласий по оспариваемым страховым случаям. Протокол подписывается руководителем ЛПУ (уполномоченным лицом) и направляется в адрес СМО (I этап урегулирования).

В случае разрешения спора на первом I этапе урегулирования и принятия мотивированных возражений ЛПУ, СМО в течение 3-х календарных дней после получения протокола разногласий направляет в ЛПУ новый Акт с оформлением в разделе "Резюме" строки "из них оспорено руководством мед. учреждения в ______ случаях на сумму _________________ руб.".

В случае полного или частичного несогласия с мотивированными возражениями ЛПУ, СМО в течение 10 календарных дней направляет в ЛПУ свой протокол урегулирования разногласий и Акт. Стороны прилагают все усилия для принятия согласованного решения на 1 этапе урегулирования разногласий в течение 30 дней с момента ознакомления с Актом.

Если СМО не удовлетворила мотивированные возражения ЛПУ (полностью или частично), то ЛПУ до истечения 30 дней с даты ознакомления его руководителя с первичными результатами проведенной экспертизы обращается с претензией для разрешения спора в Фонд (II этап урегулирования).

Фонд рассматривает претензию в течение месяца с момента ее поступления. При несогласии с результатами метаэкспертизы. проведенной Фондом в соответствии с подразделом 4.5 "Контроль Фонда за экспертной деятельностью СМО", ЛПУ в 3-х дневный срок с момента их получения, обращается с заявлением в Координационный Совет по экспертизе качества медицинской помощи населению на территории Республики Коми для урегулирования разногласий, о чем уведомляет СМО (III этап урегулирования).

В случае не достижения соглашения на III этапе урегулирования, споры решаются в судебном порядке в соответствии с законодательством.

Положение о Координационном Совете по экспертизе качества медицинской помощи населению на территории Республики Коми и его состав регламентированы и утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Коми по согласованию с субъектами вневедомственной экспертизы.

Приложение N 1

Положение
о внештатном враче-эксперте

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, первую или высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации иными нормативно-правовыми документами, регулирующими право отношения в системе контроля качества медицинской помощи.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь выписку из приказа о включении его в Регистр внештатных врачей экспертов, распоряжение (предписание), приказ руководителя СМО на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

Организация работы эксперта.

Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.

Время работы эксперта по договору согласуется инициатором проведения экспертизы, заключившим договор с врачом-экспертом. Врач-эксперт обязан поставить в известность руководителя учреждения по основному месту работы о проведении экспертизы.

При необходимости на время проведения экспертизы врач-эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению контроля качества медицинской помощи.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологий вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории республики, в соответствии с пакетом нормативных документов.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении и/или обследовании которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт экспертного контроля" (отчетную документацию) в срок, предусмотренный договором.

Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

- участвовать в подготовке материалов для рассмотрения дополнительной экспертизой,

- при работе с группой экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень;

- при выявлении грубых нарушений вносить предложения о приостановлении или аннулировании лицензии на вид медицинской деятельности, по которому выявлены нарушения условий для его осуществления.

Эксперт обязан:

- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого ЛПУ,

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов,

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов,

- обсуждать с лечащим врачом и руководством ЛПУ предварительные результаты экспертизы,

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.

- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству ЛПУ по окончании проверки.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.

Приложение N 2

Положение
о штатном враче-эксперте

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и общественному здоровью, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

В своей работе эксперт руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим положением.

Назначение и увольнение эксперта проводится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к СМО.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Республики Коми основными функциями эксперта являются:

1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2. Обоснование необходимости экспертной деятельности в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.

5. Ознакомление руководства ЛПУ с результатами медицинской экспертизы.

6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению экономических санкций (частичной или полной неоплате медицинских услуг).

Эксперт имеет право:

- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы,

- требовать в установленном порядке проведения ведомственной экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным,

- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения,

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы,

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

- организовывать проведение контроля качества и объемов медицинской помощи в соответствии с нормативными документами,

- осуществлять контроль экспертной работы проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории республики, доводить ее результаты до руководства ЛПУ

- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам ЛПУ, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов,

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи,

- согласовывать сроки и порядок проведения плановых проверок с руководителем ЛПУ,

- представлять для получения согласительной подписи со стороны руководства ЛПУ "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи",

- вести учет всех предъявляемых дефектов и ошибок, сумм уменьшения счетов по результатам вневедомственной экспертизы,

- своевременно представлять в Фонд отчетную документацию,

- представлять обобщенную информацию в Фонд о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб,

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев,

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательством и нормативными актами. В случаях необъективного или некомпетентного проведения экспертизы врач-эксперт несет дисциплинарную, гражданско-правовую или уголовную ответственность в соответствии с действующим федеральным законодательством.

Приложение N 3

Инструкция
по проведению медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми

При проведении в ЛПУ экспертизы, врач-эксперт обязан вместе с приказом о проведении экспертизы достоверности объема и качества медицинской помощи предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

Проверяемое ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую для экспертизы медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию, обеспечить условия для его работы (рабочее место).

Врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью отбора документов. Отбор производится в присутствии работников ЛПУ.

Факт отсутствия основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты, талона амбулаторного пациента, карты выбывшего пациента из стационара, карты вызова скорой помощи) расценивается как не оказанная (приписанная) услуга. Отсутствие учетно-статистического документа и т.п. расценивается как дефект оформления медицинской документации. Амбулаторная карта, находящаяся на руках у пациента, должна быть представлена врачу-эксперту по требованию к моменту начала экспертизы.

Нормативом количества экспертиз, проводимых СМО, должен быть принят объем не менее 5% от общего числа законченных случаев лечения в стационаре и не менее 1% случаев по амбулаторно-поликлинической службе, предъявляемых ЛПУ страховой медицинской организации к оплате за отчетный период.

Организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:

- амбулаторные карты на срок не более 5 дней;

- истории болезни городских ЛПУ на срок не более 14 дней;

- истории болезни ЛПУ удаленных районов на срок не более 21 дня.

Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер медицинского документа, фамилия, имя, отчество больного, срок изъятия. Акт подписывается представителями СМО и ЛПУ. Медицинская документация предоставляется эксперту на основании запроса в срок, указанный СМО (и/или Фондом).

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией ЛПУ принимать участие в обходе подразделений ЛПУ с целью непосредственного контроля за лечебно-диагностическим процессом и контроля условий оказания медицинской помощи.

Для проверки производится случайный (непреднамеренный) отбор медицинской документации.

В качестве метода случайного отбора можно использовать подбор документации всех пациентов, фамилия которых начинается на какую-либо одну букву алфавита, или отбор серии по порядковому номеру/коду/болезни.

Кроме случаев медицинской помощи, отобранных случайным образом, производится целенаправленный отбор на экспертизу всех случаев:

В поликлинике:

- случаев смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний,

- случаев с длительными сроками лечения

- случаев выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте,

- случаев с инфарктом миокарда и др.

В отделениях стационара:

- случаев, закончившихся летальным исходом,

- случаев, затянувшихся свыше контрольных сроков пребывания больного,

- случаев повторной госпитализации (с интервалом менее одного месяца при одном и том же диагнозе) и другие - по Перечню дефектов экспертного поля.

В отделениях скорой помощи:

- случаев смерти, наступивших в процессе оказания скорой помощи.

При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать преемственность в работе различных этапов медицинской помощи. Например при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации, расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением хронического заболевания, необходимо изучить документацию, отражающую помощь этому больному на до госпитальном этапе, с целью выявления возможных дефектов медицинской помощи. В стационаре должен быть изучен "Журнал отказов в госпитализации".

В процессе экспертизы каждого конкретного случая медицинской помощи врач-эксперт должен ответить на следующие вопросы:

1. Соблюдение обязательных требований к ведению медицинской документации.

Порядок ведения медицинской документации определяется Требованиями, предъявляемыми к ЛПУ, по оформлению медицинской документации (приложение N 5).

2. Достоверность информации, содержащейся в медицинских и экономических документах.

Достоверность счетов на оплату медицинских услуг, нет ли "манипуляции диагнозами", т.е. завышения тяжести заболевания, отнесения его к более дорогостоящей нозологии, преувеличения показаний к госпитализации (необоснованная госпитализация), приписок, не выполнявшихся фактически лечебно-диагностических мероприятий, других искажений данных о состоянии пациента или результатов лечения?

3. Результативность оказанной медицинской помощи.

Соответствует ли состояние пациента на момент окончания лечения желаемому позитивному исходу? (Трудоспособность, ремиссия, неполная ремиссия, сохранение жизни и т.д.)

4. Соответствие длительности лечения контрольным срокам.

В случае, если фактическая длительность лечения превышает утвержденные сроки средней длительности лечения по данной нозологии, а в поликлинике отмечается чрезмерная кратность посещений, обоснована ли примененная тактика ведения пациента объективными причинами?

5. Наличие (отсутствие) дефектов медицинской помощи.

Дефектами диагностики являются: несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических мероприятий (манипуляций, исследований, консультаций) и их некачественное выполнение, приведшее к диагностической ошибке или удлинению сроков (удорожанию) лечения на протяжении всего срока лечения, необоснованное многократное назначение медицинских манипуляций, отсутствие описания жалоб, полного сбора анамнеза заболевания, отсутствие оценки степени тяжести больного, предварительного диагноза и полного набора медицинских услуг для уточнения диагноза в течении первых 3 дней в обязательном порядке (исключение - трудность диагностики сочетанных патологий).

Дефектами лечения являются некачественное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния пациента или удлинению сроков (удорожанию) лечения, несвоевременное и необоснованное назначение или неназначение по показанию медикаментов, динамического наблюдения за больными по степени тяжести течения заболевания и другие мероприятия, касающиеся процесса лечения.

Дефектами организации являются нарушение условий пребывания пациента в поликлинике (отказ в приеме, ожидание в приеме врачом более часа), в стационаре (длительное пребывание в приемном покое, поздняя консультация дежурным врачом, необоснованная задержка проведения экстренных лабораторно-инструментальных исследований), зависящие непосредственно от исполнителя.

Не являются дефектами медицинской помощи ошибки обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики не поддающимися обнаружению и коррекции особенностями индивидуальной реактивности организма пациента, отсутствия технической возможности диагностики.

6. Какова степень тяжести дефектов.

Различают три степени тяжести дефектов медицинской помощи:

а) Незначительные - оказавшие второстепенное среди прочих факторов влияние на исход и сроки лечения

б) Существенные - оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход и сроки лечения

в) Тяжелые - явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация, хронизация и т.д.) либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.

При наличии в одном и том же случае нескольких оснований для наложения экономических санкций, они могут суммироваться, но сумма экономической санкции не должна превышать фактически оплаченную сумму медицинской услуги.

Не допускается повторное наложение штрафных санкций за одно и то же нарушение. Если среди проверяемых случаев имеется уже проверенный ранее другим врачом-экспертом и признанный дефектным с наложением штрафных санкций, то данный случай не регистрируется в "Акте экспертного контроля качества медицинской помощи".

Приложение N 4

Инструкция
по оформлению акта и реестра экспертной оценки объемов и качества медицинской помощи

Врач-эксперт при проведении экспертизы заполняет акт экспертной оценки качества медицинской помощи утвержденного образца в соответствии с установленными требованиями. Акт должен быть заполнен четко и аккуратно, без исправлений (в крайнем случае исправления должны быть подтверждены "исправленному верить").

Паспортная часть акта заполняется врачом-экспертом или организатором экспертизы. Экспертное поле (требования к выявлению определенных видов дефектов) определяется организатором проведения экспертизы.

Врач-эксперт должен внимательно ознакомиться с содержанием оглавления акта графам и только после этого производить запись экспертных случаев в акт.

В графе 1 пишется порядковый номер экспертного случая.

В графе 2 Ф.И.О. записываются четко в трех строках.

В графе 3 записывается "работающий" или "не работающий" допускается сокращение слова.

В графе 4 записывается "амбулаторная карта и ее номер в соответствии с кодом пациента" "история болезни и ее номер по стационару".

В графах 5, 6, 7 записываются дата начала лечения и дата выписки из стационара, количество койко-дней, проведенных в стационаре (обязательно раздельно указать ниже по строке даты лечения по различным отделениям в один и тот же период лечения, дата обращения в поликлинику и последнее посещение по цели с указанием общего количества посещений (медицинская цель записывается ниже по строке в данных графах).

В графе 8 записываются "средние сроки лечения нозологии" по порядковому номеру в утвержденном прейскуранте цен, если не указано заболевание по шифру МКБ. При наличии средних сроков нозологии в соответствии с МКБ записывается код МКБ.

В графе 9 экономистом страховщика записывается количество койко-дней, количество посещений, условных единиц трудозатрат (УЕТ), оплаченных страховщиком, с указанием стоимости медицинской услуги в соответствии прейскуранта цен (по строке ниже указываются услуги в различных отделениях стационара, поликлиники или других специалистов за данный промежуток лечения).

В графе 10 также экономистом страховщика записывается общая сумма за медицинскую услугу, полученная путем произведения, умножения количества услуг на стоимость услуги.

В графе 11 врачом-экспертом записывается номер дефекта по Перечню дефектов.

В случае отсутствия дефектов и при обосновании лечения пациента сверх (или менее) утвержденной средней длительности лечения в строке по графам 11, 12 делается запись "оплата по факту".

Врачом-экспертом может быть подтверждена оплата услуги при поздней выписке от установленного норматива средней длительности по нозологии на 15%. В этом случае по строке "оплата средней длительности по нозологии + количество услуг (15%)". Выше названный процентный показатель рассчитывается от норматива утвержденной средней длительности лечения по нозологии.

В графе 12 врачом-экспертом указывается количество услуг к снятию в соответствии с пунктом Перечня дефектов.

В графе 13 экономистом СМО записывается по строкам количество услуг к снятию, указанных врачом-экспертом, умноженных на стоимость услуги, и общая сумма произведения.

В графе 14 экономистом СМО записывается по строкам количество услуг к доплате, указанных врачом-экспертом в графах 11, 12, с записью "оплата по факту" или "по нозологии + 15% доплаты".

В графе 15 врачом-экспертом записывается краткая интерпретация дефекта по пунктам Перечня дефектов (приложение N 8).

В данной графе количество строк заполняется по необходимости. По окончании заполнения данной графы врачом-экспертом ниже по строке указывается номер следующего экспертного случая.

В графе 16 делаются отметки экономиста СМО по каким-либо изменениям в расчете суммы оплаты медицинских услуг, замечания к записи эксперта, не выполнившего требования при заполнении акта, другие предложения.

Количество экспертных случаев заполняется на нескольких листах, которые не содержат паспортных данных на эксперта и должны иметь порядковую нумерацию страниц в верхнем правом углу первого листа, в верхнем левом углу этого же листа и так далее. В каждом последующем вкладыше проставляется номер акта.

По окончании регистрации экспертных случаев подводится итоговая черта на последней странице акта. Ниже по строке делается запись экономистом "Итого" и просчитывается общая сумма оплаты по экспертным случаям, сумма недоплаты, сумма доплаты. Акт подписывается врачом-экспертом и экономистом.

После этого совместно с экономистом страховщика и врачом-экспертом заполняется заключительная часть акта "Обнаруженные дефекты и экономические санкции".

В этой части акта врач-эксперт записывает номер пункта Перечня дефектов, затем количество экспертных случаев с данным дефектом и общую сумму недоплаты по данным случаям. По окончании записи подводится итоговая черта и ниже делается запись "Итого" общее количество дефектов и общая сумма недоплаты. Ниже по строке записывается число экспертных случаев, представленных к доплате, и общая сумма доплаты.

В "резюме" врачом-экспертом и экономистом записывается общее число экспертных случаев по акту, указывается число случаев с дефектами, определяется процент дефектных случаев от общего числа экспертных случаев и число случаев, которые имеют экономическую санкцию на снятие, и общая сумма экономической санкции, число оспоренных случаев и общая сумма по оспоренным случаям, ниже по строке показывается число случаев с доплатой и общая сумма доплаты. Акт подписывается врачом-экспертом. Подпись главного врача ЛПУ заверяется печатью учреждения.

На основании оформленного акта врач-эксперт пишет справку по результатам проведенной экспертизы, в которой указываются данные по организации проведения внутренней экспертизы в ЛПУ, дефекты, причины, возможности их устранения, статистические данные по выполнению плановых показателей за проверяемый период.

После оформления акта заполняется "Реестр актов экспертного медико-экономического контроля качества медицинской помощи" экономистом СМО. Если экспертиза проводится группой врачей-экспертов, реестр необходимо заполнить по каждому акту отдельно.

По графам 1-5 пояснений нет.

В графе 6 вписывается номер дефекта по Перечню с указанием количества случаев с этими дефектами.

В графе 7 показывается общая сумма экономических санкций.

В графе 8 пишется "доплата" и общая сумма доплаты.

Полный перечень недостатков, выявленных при экспертизе, содержит краткую словесную характеристику дефектов.

Цифровые данные "резюме" акта записываются в данные реестра.

Реестр подписывается лицом, назначенным председателем экспертной комиссии, если работает группа экспертов, или врачом, проводившим экспертизу, и СМО. Подпись директора СМО заверяется печатью.

К приложению N 4

Акт
экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи

Наименование СМО ____________________________________          Ф.И.О. врача-эксперта __________________

Город (район) проверки ______________________________          Специальность __________________________

Вид экспертизы (плановая, целевая) __________________          N удостоверения врача-эксперта _________

Наименование медицинского учреждения ________________          Место основной работы врача-эксперта ___

Наименование отделения (врача по специальности) _____

Проверяемый период с ______ 20__ г. по ______ 20__ г.

(кол-во дней, месяц, квартал)

Дата проведения экспертизы: начало _________ 20___ г.

конец _________ 20___ г.

Количество календарных дней, затраченных на экспертизу

______________________________________________________

               Обнаруженные дефекты и экономические санкции

N п/п	Ф.И.О. пациента, возраст	Социальное положен. работающ./ неработающ.	Источник информации (вид, номер документа)	Даты медпомощи			Код КСГ, МКБ по утверж- денному прейску- ранту	Оплачено за мед. услуги		Выявленные дефекты		Сумма экономич. санкций (количество услуг и стоимость)	Сумма доплаты (количество услуг и стоимость)	Примечания (краткая интерпре- таци дефекта по перечню или другие	Служеб- ные отметк. по экс- пертизе
				Начало	Конец	К-во к/д или посе- щений др. услуг		Кол-во услуг и стоим-ть услуги	Общая сумма	N пункта помесячно ПР, УКЛ	Кол-во услуг (к/д, посещения, др.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Итого

                              Подпись врача-эксперта _________________

                              Подпись экономиста _____________________

К приложению N 4

                                  Акт N

        экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи

Обнаруженные дефекты и экономические санкции (полный  перечень  дефектов,

обнаруженных при экспертизе)

                                 Резюме:

Всего проверено случаев медицинской помощи _____________ из  них признано

дефектными _____________(%)

Экономические санкции налагаются по ___________ случаям на сумму ________

Из них оспорено руководством мед. учреждения в __________________________

случаях на сумму ______________________

Доплата по ___________________ случаям на сумму __________________ руб.

Подпись врача-эксперта __________   Главный врач __________ (___________)

                                                    Подпись     Ф.И.О.

                              Место печати ЛПУ

К приложению N 4

      Приложение к акту N __ экспертного контроля объемов и качества

                         медицинской помощи в ЛПУ

              За период _______________________ 200___ года

N п/п пациента по основ. акту	Номер экспертного документа	Ф.И.О. пациента	Возраст	Позиция по КСГ \МС,МКБ\	Сред.длит. лечения			УКД				УКЛ			УСУ	ПР
					Нормат. по КСГ, МКБ	Факт	Показатель ср. дли- тельности лечения	Анамнез	Общий диагно- стический набор	Спец. методики исследо- вания	Формул. диагноз	Базис. этиол. терап.	Симптом терапия	Дополнител. терапия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

К приложению N 4

                                  Реестр                             

     актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи

Наименование СМО                                   Город (район) проверки

______________________

______________________                                       ____________

Дата проведения экспертизы с "__" _______ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Проверяемый период с "__" _______ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

NN п/п	Наименование проверяемых учреждений (или отделений в одном учреждении)	NN актов проверок, виды экспертиз		Оплачено за медицинские услуги, руб.	Выявленны дефекты (кол-во дефектов по перечню)	Сумма экономич. санкций по дефек., руб.	Сумма доплаты, руб.	Примечания
		плановые	целевые
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1 2 3 Итого

Полный перечень недостатков, выявленных при экспертизе

__________________________________________________

__________________________________________________

Всего  проверено  случаев  медицинской  помощи  ___,  из   них   признано

дефектными _____(%)

Экономические санкции налагаются по ______ случаям на сумму _____

из них оспорено _________ случаев на сумму _________

Доплата по ______ случаям на сумму ______ руб.

Председатель экспертной комиссии _________  Директор филиала СМО ________

                                 (подпись)                      (подпись)

                                              Место печати

Приложение

к приложению 4

Утверждаю

Директор ФОМС РК

_____________________

Книгина Л.И.

Дата "____" _________

М.П.

                                   Акт

экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

г.__________________________________         "_____" ____________200__ г.

СМО ____________ Полис серия ________________ N _________________

Вид проверки ________________________________________

     Целевая

Наименование ЛПУ ____________________________________

Структурное подразделение ___________________________

Ф.И.О. врача (специальность) ________________________

Ф.И.О. пациента _____________________________________

Домашний адрес ______________________________________

Дата лечения _________ Дата окончания лечения _______

1. Пол	2. Возраст	3. Посещение сделано	4. Посещение по данному заболеванию
1. муж		1. в поликлинике	1. первичное
2. жен		2. на дому	2. повторное

Диагноз при данном посещении (МКБ 10)				Назначены диагностические исследования
5. Основ- ной	6. Сопут- ствующий	7. Ослож- нения	8. Дата установ- ления диагноза	9. Лабора- торные	10. Функ- циональ- но-диаг- ностичес- кие	11. Рентге- нологичес- кие

12. Назначено лечение	13. Направле- ние к другому специалисту	14. Специаль- ность врача, к которому направлен больной	15. Цель направления к другому специалисту	16. Направ- лен на стационарное лечение
			1. Консульта- ция	1. Да
			2. Дальнейшее лечение	2. Нет
			3. Диспансе- ризация 4. Профосмотр 5. Оформление медицинской документации 6. Прочие	3. Своев- ременно 4. Несвоев- ременно

17. Обследова- ние назначено	18. Причины неполноценного обследования	19. Диагноз установлен		22. Причины несвоевре- менной ошибочной диагностики
		20	21
Своевременно 1. В полном объеме 2. В неполном объеме Несвоевременно 1. В полном объеме 2. В неполном объеме 3. Не назначе- но	1. Особенность течения заболевания 2. Отсутствие соответствую- щего оборудования аппаратуры 3. Отсутствие лаборатории кабинета 4. Отсутствие соответствую- щего специалиста 5. Перегружен- ность лаборатории кабинета 6. Недостающая квалификация врача 7. Прочие	1. Правильно 2. Неправильно	1. Своевре- менно 2. Несвоевре- менно	1. Особен- ность течения заболевания 2. Неполно- ценное диагности- ческое обследование 3. Несвое- временное обращение и нерегулярное посещение пациентом поликлиники 4. Недоста- точная активность врача 5. Прочие

23. Лечение назначено	24. Причины неполноценного лечения	25. Направлен на консульта- цию	26. Консуль- тация назна- чена	27. Причина несвоевре- менного направления на консуль- тацию
Своевременно 1. Полноценно 2. Неполноцен- но Несвоевременно 1. Полноценно 2. Неполноцен- но 3. Не назначе- но	1. Особенности течения заболевания 2. Неправиль- ная диагности- ка 3. Недисципли- нированность пациента 4. Не приме- няются соот- ветствующие методы лечения 5. Отсутствие необходимых кабинетов или аппаратуры 6. Неукомплек- тованность кадрами 7. Перегрузка лечебных кабинетов 8. Отсутствие медикаментов 9. Прочие	1. Обоснованно 2. Необосно- ванно	1. Своевре- менно 2. Несвоевре- менно	1. Отсутст- вие данного специалиста 2. Перегру- женность специалиста 3. Ошибка в диагнозе 4. Недоста- точная квалификация врача 5. Недисци- плинирован- ность пациента

28. В дополни- тельной консультации нуждался	29. Специаль- ность врача, в дополнительной консультации которого нуждался больной	30. Нуждался в госпитализаци	31. В какое лечебное учреждение подлежит госпитализа- ции	32. В какое отделение подлежит госпитализа- ции
1. Да 2. Нет		1. Да 2. Нет

     Планируемые результаты

     1. Достигнуты

     2. Не достигнуты (причины)

     Вопросы экспертизы, поставленные в "Решении о проведении  экспертизы

качества оказанной медицинской помощи"

     1. Оценить качество лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

     2. Определить недостатки лечебно-диагностического процесса

     3.  Определить  связь  возможно  выявленных  недостатков  с   исходом

заболевания

     Анализ лечебно-диагностического процесса

____________________________________________

Ответы на вопросы экспертизы "Решение"

____________________________________________

Выводы по "Перечню"

____________________________________________

Рекомендации

____________________________________________

Оплате не подлежит сумма ___________________

Сумма к оплате _____________________________

Дата "_____" ______________ 200__ г.

Подписи

Внештатный врач-эксперт _______________ подпись ___________

                            Ф.И.О.

Экономист СМО ________________ подпись ____________

                   Ф.И.О.

Представитель ЛПУ _________________ подпись ______________

                        Ф.И.О.

Приложение

к приложению 4

Утверждаю

Директор ФОМС РК

____________________

Книгина Л.И.

Дата "____" _________

М.П.

                                   Акт

        экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи

г._________________                         "____" _________ 200_ г.

СМО __________________ Полис серия ____________ N _____________

Вид проверки _____________________________________

     Целевая экспертиза

Наименование ЛПУ __________________________________

Структурное подразделение _________________________

Ф.И.О. врача (специальность) ______________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________

Домашний адрес_____________________________________

Дата лечения ________________ Дата окончания лечения __________________

1. Пол	2. Возраст	3. Госпитализация	4. Течение заболевания
1. муж 2. жен		1. Экстренная 2. Обычная 3. Направлен врачом 4. Направлен средним медицинским работником 5. Обратился самостоятельно 6. Скорая помощь	1. Острое 2. Хроническое 3. Обострение хронического

Диагноз (Код по МКБ 10)
5. Напра- вившего учреждения	6. Клини- ческий (основной) дата установле- ния	7. Ослож- нения	8. Сопутст- вующие заболевания	9. Назва- ние опе- рации	10. На какой день пребы- вания	11. Пос- леопера- ционные осложне- ния
						1. Было 2. Не было

                              Госпитализация

12. Пока- зана	13. Обоснована в данное ЛПУ	14. Обос- нована в данное отделение	15. Экстрен- ной госпита- лизации подлежал	16. Экстрен- ный больной госпитализи- рован от начала заболевания	17. Причи- ны не- своевре- менной госпитали- зации
1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Своевре- менно 2. Несвое- временно	1. Позднее обращение больного 2. Отказ самого больного 3. Отказ родствен- ников 4. Отсут- ствие мест в стацио- наре 5. Отсут- ствие транспорта 6. Невни- матель- ность врача 7. Другие причины

Качество обследования
18. Обосно- ванность	19. Своевре- менное	20. Полное	21. Догос- питальный этап	22. Причины неполного обследования
1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Полное 2. Непол- ное 3. Отсут- ствует	1. В учреждении не проводятся необходимые виды исследований 2. Отсутствие специалис- та 3. Недостаточная оснащенность лаборатории 4. Недостаточная оснащенность функционально- диагностической службы 5. Недостаточная оснащенность 6. Недостаточная квалификация врача 7. Тяжесть состояния 8. Перегруженность лаборатории 9. Другие причины

Качество консультативной помощи
23. Консультация назначена	24. Проведена	25	26. Дополни- тельно пока- зана кон- сультация	27. Причины несвоевременной или неполной консультации
1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Свое- временно 2. Не- своевре- менно	1. Да 2. Нет 3. Профиль специалиста	1. Отсутствие специалиста 2. Не назначена консультация 3. Неявка консультанта 4. Другие причины

Качество диагностики
Диагноз установлен			31. Указаны сопутствую- щие заболе- вания	32. Если диагноз основного заболевания в стационаре установлен неправильно, указать причины
28	29. Полно- ценно	30. Указаны осложнения
1. Свое- временно 2. Несвое- временно 3. Пра- вильно 4. Непра- вильно	1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет	1. Особенность течения заболевания 2. Невнимательность врача 3. Затруднение с полноценным обследованием 4. Не назначено соответствующего обследования 5. Не использована консультативная помощь 6. Отсутствие соответствующего специалиста 7. Изменившийся характер болезни 8. Другие причины

Качество лечения и ухода
33. Основного заболевания	34. Сопутст- вующих забо- леваний	35. Причины неполноценного лечения	36. Качество ухода	37. Причины неудовлетво- рительного ухода
1. Полноцен- ное и своевременное 2. Полноцен- ное, но несвоевремен- ное 3. Неполно- ценное	1. Полноцен- ное и своевремен- ное 2. Полноцен- ное но несвоевре- менное 3. Неполно- ценное	1. Особенность течения забо- левания 2. Ошибка в диагностике 3. Неудовлет- ворительная организация лечебного процесса	1. Удовлет- ворительное 2. Неудовле- творительное	1. Недостаточный штат обслуживающего персонала 2. Недостаточное оснащение предметами ухода 3. Другие причины

Сроки пребывания в стационаре
38. В случае несвоевременного хирургического вмешательства указать причину	39. Причины длительного пребывания больного в стационаре
1. Техническая 2. Выжидательная тактика 3. Наличие противопоказаний к оперативному вмешательству 4. Длительная подготовка больного к оперативному вмешательству 5. Ожидание консультанта 6. Невнимательное отношение врача 7. Другие причины	1. Особенность течения заболевания 2. Необратимая форма заболевания 3. Наличие сопутствующих заболеваний и осложнений 4. Недостаточная оперативность в обследовании и лечении больного 5. Причины немедицинского порядка отсутствие мест в инвалидном доме доме для престарелых отсутствие транспорта для сельских жителей и др.
40. Преемственность ЛПУ в лечении больного	41. Расхождение клинического и паталогоанатомического диагнозов
1. Да 2. Нет	1. Да 2. Нет

42. Планируемые результаты
Достигнуты	Не достигнуты

     Вопросы  для  экспертизы,  поставленные  в  Решении  о   проведении

экспертизы качества оказанной медицинской помощи

     1. Оценить качество лечения в стационаре

     2. Определить недостатки лечебно диагностического процесса

     3.  Определить  связь  возможно  выявленных  недостатков  с  исходом

заболевания

Анализ лечебно-диагностического процесса ________________________________

________________________________________________

Ответы на вопросы экспертизы "Решения" __________________________________

________________________________________________

Выводы __________________________________________________________________

________________________________________________

Рекоменции ______________________________________________________________

________________________________________________

Оплате не подлежит сумма ________________________________________________

________________________________________________

Сумма к оплате __________________________________________________________

________________________________________________

Внештатный врач-эксперт _________________ подпись ________________

                             Ф.И.О.

Экономист СМО _____________ подпись ______________

                 Ф.И.О.

Представитель ЛПУ ____________ подпись ___________

                     Ф.И.О.

Приложение N 5

Схема
экспертной оценки качества медицинской помощи

(расчет показателя результативности при ручной обработке)

Оценка результатов медицинской технологической экспертизы проводится в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта) или показателя результативности (ПР) по 3 позициям:

1. Средних сроков лечения или среднего числа посещений по нозологии

2. Уровня диагностики

3. Уровня лечения.

Для более достоверного анализа используется не менее 30 историй болезней или амбулаторных карт.

Показатель результативности рассчитывается по формуле

                                  УКД + УКЛ

                           ПР= ---------------

                                       2

где ПР - показатель результативности, который включает в себя

УКД - уровень качества диагностики

УКЛ - уровень качества лечения

УСУ - показатель уровня социальной удовлетворенности применяется при условии если в ЛПУ проводится опрос населения с помощью анкетирования, который имеет постоянный характер на определенный промежуток времени (на полгода, год). В вышеуказанной формуле в числителе прибавляется показатель (П) УСУ, в знаменателе 3 (позиции).

В свою очередь вышеуказанные показатели анализируются по следующей схеме

1. УКД - уровень качества диагностики. Полный объем диагностических мероприятий, который включает в себя 4 позиции, каждая из которых принимается за 1,0

1. Анамнез - 1,0 ед.

2. Общий минимум диагностического набора по утвержденной средней длительности лечения по нозологиям в данном ЛПУ - 1,0 ед.

3. Специальные методы исследования для данной средней длительности лечения по нозологии - 1,0 ед.

4. Формулировка диагноза - 1,0 ед.

В свою очередь каждая позиция УКД может оцениваться по трем критериям

а) достаточный - 1,0

б) недостаточный но на исход лечения не повлиял - 0,05 до 0,15

в) недостаточный и повлиял на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания и удлинение срока лечения) - больше 0,15.

Примечание.

Последний критерий оценки позиции УКД (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных диагностических мероприятий.

2. УКЛ - уровень качества лечения. Это полный объем лечебных мероприятий по утвержденным стандартам (протоколы лечения), который включает в себя 3 позиции, каждая из которых принимается за 1,0

1. Базисная терапия (этиологическая) - 1,0

2. Патогенетическая - 1,0

3. Симптоматическая - 1,0. В свою очередь каждая позиция может оцениваться по 3 критериям

а) лечебные мероприятия выполнены в полном объеме - 1,0,

б) выполнены не в полном объеме, но не повлияли на исход лечения - 0,05 до 0,15,

в) выполнены не в полном объеме и повлияли на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания или удлинение срока лечения) - больше 0,15.

Примечание.

Последний критерий оценки УКЛ (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных лечебных мероприятий.

3. УСУ - уровень социальной удовлетворенности - это критерий оценки качества лечения самим пациентом.

При полной удовлетворенности принимается за 1,0, при субъективной неудовлетворенности без влияния на исход лечения - 0,05 ед.

Неудовлетворенность с обоснованной жалобой оценивается по шкале Перечня дефектов.

Пример расчета ПР по УКД и УКЛ.

1. УКД

а) анамнез собран не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95,

б) диагностический набор выполнен не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95,

в) формулировка диагноза неполная, но на исход лечения не повлияла = 0,95

                  0,95 + 0,95 + 0,95     2,85

           УКД = -------------------- = ------ 0,95 ед.

                           3              3

2. УКЛ

а) лечебные мероприятия не выполнены в полном объеме, но на исход лечения не повлияли = 0,95

                           УКД 0,95 + УКЛ 0,95

                 ПР = ----------------------- = 0,95 ед.

                                    2

Приложение N 6

Перечень
документации, необходимой для предъявления врачу-эксперту при проведении экспертной оценки качества медицинских услуг и объемов выполненных медицинских услуг, предъявленных на оплату в страховую медицинскую организацию

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

- талоны амбулаторного пациента,

- амбулаторные карты пациентов,

- журнал регистрации вызовов,

- акты разбора поздней диагностики туберкулеза и онкологической патологии,

- прейскурант цен на медицинские услуги, утвержденные Министерством здравоохранения РК и согласованные с Фондом,

- протокол разбора случаев гнойно-септической инфекции,

- журнал регистрации и анализ первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте,

- журнал выдачи справки о смерти и анализ смертности на дому

- протокол разбора случаев поздней диагностики острого инфаркта миокарда,

- книгу жалоб поступивших устно и в письменном виде, результат разбора жалобы,

- реестры, предъявленные к оплате в страховую медицинскую организацию,

- журнал выдачи больничных листов и справок,

- журнал заключений КЭК,

- статистические талоны на законченные случаи по нетрудоспособности.

2. По стационарной службе:

- карта выбывшего из стационара,

- истории болезни,

- прейскурант цен на медицинские услуги, утвержденные Министерством здравоохранения РК и согласованные с Фондом,

- журнал регистрации госпитализации больных и отказа в госпитализации,

- акты разбора случаев гнойно-септической инфекции и внутрибольничной инфекции,

- журнал регистрации послеоперационных осложнений,

- акты разбора летальных случаев в стационаре

- журнал выдачи больничных листов справок

- журнал заключений КЭК

- статистические талоны на законченный случай нетрудоспособности,

- другие учетно-отчетные формы подтверждающие объем медицинских услуг и качество медицинской помощи

- другие идентичные формы по амбулаторно поликлинической помощи.

Приложение N 7

Требования,
предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям, по оформлению медицинской документации

Медицинская документация должна быть оформлена четко и разборчиво и содержать оперативную информацию в соответствии с общепринятыми требованиями. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты осмотра пациента. Оформление документации должно соответствовать следующим требованиям.

История болезни стационарного больного, больного стационара дневного пребывания в стационаре должна содержать

полностью заполненную паспортную часть, где должны быть указаны

- фамилия, имя, отчество полностью,

- дата рождения, адрес место работы (учебы),

- наименование СМО, серия, номер медицинского полиса,

- отметка о наличии аллергии на лекарственные средства, перенесенном гепатите,

- отметка о группе крови и резус-факторе,

- дата и час поступления в ЛПУ (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача),

- диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- время осмотра,

- жалобы пациента,

- анамнез жизни и заболевания, аллергологический, эпидемиологический анамнез,

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.

Предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).

План ведения больного, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения.

Оформление дневников:

- дневник ведения пациентов интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Оформление этапных эпикризов:

- оформляются 1 раз в 10 дней.

Кроме этого, этапные эпикризы оформляются в случаях

- при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза,

- при проявлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний,

- при передаче больного другому специалисту и переводе в другое отделение,

- при превышении сроков пребывания больного в стационаре от утвержденной средней длительности лечения по нозологии с обоснованием причины задержки больного.

В истории болезни должны быть оформлены:

- выписной (посмертный) эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности,

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции и согласие больного на операцию,

- запись результатов осмотра анестезиологом,

- карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, наркозная карта,

- трансфузионный протокол

- протокол операции,

- протокол паталогоанатомического исследования, паталогоанатомический диагноз.

Правильно оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования

лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении,

- температурный лист с отметкой двукратного измерения температуры тела,

- лист индивидуального наблюдения для детей в возрасте до 1 года (в том числе лист питания)

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально диагностического и т.д.), в соответствии с листом назначений.

Соответствующим образом должны быть оформлены записи (фамилии, даты, подписи)

- обследование на содержание наркотиков и алкоголя,

- о показаниях к гемотрансфузяим,

- о введении наркотических препаратов

- показания к обследованию на ВИЧ,

- о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на КЭК,

- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций,

- о нарушении режима,

- заключение консилиума.

История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (фамилию, имя, отчество полностью, дату рождения, домашний адрес, место работы, наименование страховой медицинской организации, серию и номер полиса),

- аллергологический анамнез (при наличиии аллергии на медицинские препараты, вызывающие аллергию, должны быть указаны на лицевой стороне амбулаторной карты), эпидемиологический анамнез,

- лист заключительных уточненных диагнозов,

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации,

- лечебные и профилактические назначения,

- результаты дополнительных исследований,

- лист флюорографических и других целевых осмотров,

- данные о консультациях специалистов

- для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы,

- выписки из историй болезни или их копии (в случае стационарного лечения).

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи

- эпикриз на КЭК, данные осмотра и решения КЭК,

- о направлении на госпитализацию,

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.,

- о выписке льготного рецепта,

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного и сопутствующего заболевания, их форм, стадий, осложнений,

- о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, N больничного листа.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента.

История развития ребенка должна содержать.

Паспортную часть, где указаны

- фамилия, имя, отчество полностью,

- дата рождения,

- домашний адрес,

- наименование страховой медицинской организации,

- номер и серия полиса.

Информацию о дородовых патронажах.

Информацию о новорожденном с указанием

- течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода,

- данными повторных патронажей (врачебные, сестринские),

- карту профилактических прививок, результаты реакции Манту,

- лист уточненных диагнозов,

- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию,

- результаты лабораторных и других диагностических исследований,

- заключения специалистов, осматривавших ребенка,

- подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, с описанием клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения,

- копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка

Карта вызова скорой медицинской помощи должна содержать

- полностью оформленную паспортную часть,

- время приема вызова,

- время передачи вызова фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов,

- время выезда и прибытия бригады

- жалобы пациента

- анамнез заболевания,

- объективный статус (признаки значимые для постановки диагноза)

- диагноз,

- оценка транспортабельности,

- назначения,

- сведения о состоянии пациента после оказания медицинской помощи.

В случае необходимости

- время вызова и прибытия специализированной бригады,

- время и обстоятельства получения травмы,

- диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.

Все записи врача или фельдшера скорой помощи должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

Карта больного дневного стационара поликлиники должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть карты, с отметкой номера страхового полиса, наименование страховой медицинской организации,

- диагноз направившего учреждения,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания,

- данные объективного обследования,

- оценку тяжести состояния больного при поступлении,

- дневник ведения больного, ежедневно с отметкой динамики течения процесса, все записи врача должны быть им подписаны,

- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или не выполнении и по какой причине, с подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата,

- правильно оформленный температурный лист

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания,

- записи об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, нарушении режима

- запись о выдаче листа нетрудоспособности и его закрытие,

первым днем лечения в дневном стационаре считается день начала проведения лечебно-профилактических мероприятий, последним - день их окончания.

Медицинские работники обязаны:

- заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Не допустимы сокращенные записи диагноза и названий лекарственных препаратов. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

- Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться к главному врачу, в СМО или в Фонд (с указанием их адресов и телефонов).

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 25 июня 2008 г. N 6/111/506-0 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8

Порядок
частичной или полной неоплаты медицинских услуг

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2008 г.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг (ст.15, ст.27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

Взаимные обязательства ЛПУ и СМО, неисполнение которых влечет возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусматриваются заключенными между ними договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств ЛПУ, регламентируются.

- Территориальной программой обязательного медицинского страхования,

- Лицензией лечебно-профилактического учреждения на медицинскую деятельность,

- Директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи,

- Стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории республики,

- Общепринятыми нормами клинической практики.

Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи, фиксирующих факты нарушения.

Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг производится путем уменьшения, на соответствующую сумму последующего платежа ЛПУ в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением сводного регистра актов. В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, указываются основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по OMC, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательном порядке.

На основании статей 15 и 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Сумма налагаемых экономических санкций за качество оказания медицинской помощи должна быть адекватной стоимости лечения (по нозологии или медицинскому стандарту).

Перечень
нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

N п\п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1.	Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
1.1.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию счет за который одновременно выставлен страховщику	Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги предусмотренные программой ОМС в том числе приобретение за их счет при стационарном лечении медикаментов включенных в Базовый Перечень для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантии и оплаченных ТФОМС РК	Возврат необоснованно полученных средств плательщику
1.3.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения	20 минимальных размеров оплаты труда
1.4.	Необоснованный отказ в госпитализации или не направление на госпитализацию при ее показаниях амбулаторно- поликлиническими врачами приведшее к ухудшению состояния пациента и удлинению сроков лечения (удорожанию медицинской услуги)	20 минимальных размеров оплаты труда
1.5.	Несвоевременная госпитализация больного на специализированную койку	100% стоимости лечения
1.6.	Несвоевременное направление на следующий этап лечения повлекшие за собой ухудшение состояния больного или смерть	100% стоимости услуг плюс стоимость последующего лечения в стационаре
1.7.	Необоснованный отказ в медицинской помощи застрахованным находящимся вне постоянного места жительства	20 минимальных размеров оплаты труда
2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи.
2.1.	Случаи внутрибольничного поликлинического инфицирования медицинскими манипуляциями	20 минимальных размеров оплаты труда
2.2.	Невыполнение несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий а также выполнение непоказанных преждевременное прекращение проведения лечебных и диагностических мероприятий на этапе оказания медицинской помощи неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента течение заболевания сроки и стоимость лечения	50% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ работающих в системе ОМС по выбору страховщика
2.3.	То же повлекшее инвалидизацию пациента	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика
2.4.	То же в сочетании с летальным исходом оказания медицинской помощи	100% стоимости медицинских услуг
2.5.	Необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения от утвержденной средней длительности лечения, необоснованные посещения исследования, УЕТ	Снятие с оплаты превышающих объемов медицинских услуг
2.6.	Нарушение медицинской технологии без ущерба пациенту с учетом показателя результативности (ПР)	Снятие сумм по расчету ПР
2.7.	Повторное обоснованное обращение застрахованного пациента за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего случая лечения подтвержденного целевой или плановой экспертизой	100% стоимости предыдущего лечения
2.8.	Непрофильная госпитализация планового больного	Сумма равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения
2.9.	Необоснованная без показании госпитализация - Больных с хроническим ранее установленным диагнозом в стадии компенсации и субкомпенсации - Больных на обследование кроме специальных видов требующих пребывания в стационаре - Больных с острыми заболеваниями с короткими сроками лечения (ОРВИ трахеит и др.) без осложнении за исключением детей до 3 хлет - Для лечебно-диагностических мероприятий проведение которых возможно в амбулаторных условиях	100% стоимости непоказанной госпитализации
2.9.1.	Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях не требующих интенсивной терапии круглосуточного медицинского наблюдения (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания но обоснованная на дневную койку)	Разница между тарифами круглосуточной и дневной койкой
2.10.	Случаи осложнения в результате непрофессионально выполненных врачебных или сестринских манипуляций операции в том числе релапаротомия	100% стоимости медицинских услуг
2.11.	Необоснованное назначение лекарственных средств, а также без подтверждения в амбулаторной карте, включая назначение лекарственных средств льготным категориям граждан	100% стоимости посещения, в котором выявлен дефект
2.11.1.	Исключена См. текст позиции 2.11.1
2.12.	Исключена См. текст позиции 2.12
2.12.1.	Исключена См. текст позиции 2.12.1
2.13.	Повторное выявление дефектов в одном и том же ЛПУ в результате проведенных экспертиз объемов и качества медицинской помощи по ограничению доступности медицинских услуг (Раздел 1 дефекты с п.1.1 по п.1.7)	0,1% суммы месячного финансирования
3.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
3.1.	Подача на оплату страховщику услуг оказанных учреждением за счет частных лиц предприятий организаций (не входящих в систему ОМС) или не предусмотренных действующей лицензией	100% стоимости медицинских услуг необоснованно предъявленных к оплате
3.2.	Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг
3.2.1.	выставление счетов за не оказанные медицинские услуги,	100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.2.2.	отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимости услуг, не подтвержденных документально
3.2.3.	Исключена См. текст позиции 3.2.3
3.2.4.	выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги	100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.2.5.	повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги	100% стоимости медицинских услуг, повторно предъявленных к оплате
3.2.6.	включение в счета медицинских услуг не входящих в территориальную программу ОМС	100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.2.7.	выставление счета за оказанные пациенту услуги одновременно более чем одному страховщику	100% стоимости медицинских услуг необоснованно предъявленных к оплате
3.2.8.	Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей завышение степени тяжести заболевания и т.д.	Разница между примененным и должным тарифом
4.	Организационные нарушения затрудняющие проведение экспертизы
4.1.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи а также в предоставлении финансовой или иной документации необходимой для проведения экспертизы	100% стоимости медицинских услуг подлежащих экспертизе
4.2.	Дефекты оформления медицинской документации препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи (нечитабельный почерк и др.)	5% стоимости медицинских услуг подлежащих экспертизе
4.3.	Несвоевременное предоставление реестров на оплату	0,1% месячного финансирования за каждый день задержки за исключением форс мажорных обстоятельств
5.	Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ, определенных в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми	0,05% счета-фактуры за месяц в котором выявлено событие

Порядок расчета сумм недоплаты ЛПУ

Недоплаты ЛПУ, размер которых соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет

- в ЛПУ, финансируемых "за законченный случай", - исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов,

- в ЛПУ, финансируемых за "медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований) - исходя из суммарной цены всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи,

- в медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов, - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня (посещения) в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).

Использование средств, оставшихся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Суммы средств обязательного медицинского страхования, остающиеся в распоряжении СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности СМО. Указанные средства используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального Фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

По результатам анализа причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, СМО и ЛПУ по согласованию с ФОМС РК разрабатывают не реже 1 раза в 6 месяцев план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Названные суммы средств используются следующим образом:

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала ЛПУ;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Приложение 9

Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества

Проводится за счет средств инициатора экспертной проверки, а также части экономических санкций, налагаемых на медицинские учреждения за нарушения качества медицинской помощи.

Оплата услуг врачей-экспертов должна быть дифференцирована и зависеть от объемов экспертизы и характера экспертируемого материала.

По характеру экспертируемых документов вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи подразделяется:

1. Экспертиза чрезвычайных экспертных случаев, при выявлении дефектов медицинской помощи, приведших к смерти больного или инвалидизации, а также осложнения и манипуляции, повлиявшие на тяжесть состояния пациента, оценивается по факту, но не более 6 часов с применением коэффициента - 2, без выявления дефекта экспертный случай оценивать как текущий случай.

2. Общий хирургический профиль с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 минут.

3. Травматология, осложненная с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией, - 1 час 30 минут.

4. Общая терапия, включая кардиологию, неврологию, гастроэнтерологию, токсикологию, инфекционные болезни, эндокринологию с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией, - 1 час 30 минут.

5. Патологию беременных, родовспоможение с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 минут.

6. ЛОР - патология, офтальмология, гинекология без реанимационных мероприятий и интенсивной терапии - 40 минут.

7. Экспертиза жалоб пациентов, родственников другого лица, как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях, - 6 часов, коэффициент 1,5.

8. Экспертиза текущих случаев - 1 час, коэффициент 1,0.

9. Экспертиза амбулаторной карты по случаю, проводимая в поликлинике, - 30 минут.

- экспертиза с выездом к пациенту на дом или в стационар - 1 час 30 минут.

- при смертности на дому - 6 часов.

10. Экспертиза обоснованности выписки рецептов - 10 мин.

- экспертиза с выездом на дом - 45 мин.

При некачественном исполнении экспертизы врачом-экспертом инициатор проведения экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении имеет право снизить размер оплаты труда врачу-эксперту до 50%.

Приложение N 10

Положение
об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в лечебно-профилактических учреждениях

Общие положения

Настоящее положение разработано с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-экономического контроля лекарственной помощи, представляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях Республики Коми и предназначено для проведения вневедомственной экспертизы Фондом обязательного медицинского страхования Республики Коми и страховыми медицинскими организациями. Настоящее положение разработано на основании Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ; "Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 г. N 864 (в редакции от 28.12.2005 г.) "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установление платы за предоставление государственной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненных к ним категориям граждан", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.09.2005 г. N 601 "Об утверждении перечня лекарственных средств", зарегистрированного Минюстом России от 29.09.2005 г. N 7052 с изменениями и дополнениями (далее - Перечень ЛС), приказов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004 г. N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 04.02.2005 г. N 168-Пр/05 (в редакции от 11.03.2005 г. N 497-Пр/05) "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" с изменениями и дополнениями.

Медико-экономический контроль лекарственной помощи - проводимая ежемесячно Фондом или СМО экспертиза качества медицинской помощи, в части обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.

Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) - реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

1. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях

1 Организация медико-экономического контроля по обеспечению необходимыми лекарственными средствами граждан в ЛПУ.

1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:

- с соглашением, заключаемым между Фондом (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в ЛПУ - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);

- с договором на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, заключенным между ЛПУ и Фондом (СМО) - в учреждениях, работающих в системе ОМС;

- с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ЛПУ и СМО.

1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в ЛПУ включает:

- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной приказом Минздрава России от 23.08.1999 г. N 328 (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);

- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);

- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;

- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации);

- проверку обоснованности назначения ЛС (в т.ч. с учётом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи);

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.

1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в ЛПУ, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утверждённому приказом ФОМС РК или совместным приказом ФОМС РК и Министерства здравоохранения Республики Коми (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в ЛПУ, СМО. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях Фонд (СМО) производит отбор ЛЛУ, подлежащих включению для проведения внепланового целевого вневедомственного медико-экономического контроля.

Специалисты Фонда (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми ЛС граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в ЛПУ, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.

1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля Фонд (СМО) отправляет в ЛПУ

- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов Фонда (СМО),

- перечень документации, подлежащей экспертизе.

1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает

- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи,

- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между Фондом (СМО) и фармацевтической организацией,

- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (Приложение N 1),

- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС,

- журнал заключений врачебной комиссии

1.7. Фонд по результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях организует проведение первичного экспертного контроля специалистами Фонда и внештатными врачами-экспертами. Выявление в ЛПУ нарушений отпуска лекарственных средств, включенных в перечень случаев, не подлежащих оплате, оформляется как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ. Результаты первичного экспертного контроля направляются в СМО для частичной или полной неоплаты расходов ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. СМО организует проведение медико-экономического контроля в ЛПУ штатными экспертами в соответствии с планом проведения вневедомственного медико-экономического контроля (п.1.3).

1.8. До начала экспертизы эксперт Фонда (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном ЛПУ (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).

2. Порядок проведения медико-экономического контроля в ЛПУ

2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.

2.2. В случае непредоставления или представления в неполном объеме медицинской документации ЛПУ для проведения медико-экономического контроля, причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (Приложение N 2).

2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.

2.4. Нарушения отпуска лекарственных средств, включенные в перечень случаев, не подлежащих оплате (п.2.5) в ЛПУ, оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между ЛПУ и СМО - в учреждениях, работающих в системе ОМС.

2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев отпуска ЛС, не подлежащих возмещению.

2.5.1. Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:

- сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;

- записи о приёме пациента на дату выписки ЛС и копий рецепта на него в ЛПУ;

- страхового номера индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса.

2.5.2. Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ.

2.5.3. Нарушения действующего порядка выписки ЛС:

- объём лекарственной помощи, оказанной гражданам, не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;

- выписка ЛС в количестве, превышающем необходимое для курса лечения,

- одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию.

2.6. При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.

3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля

3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение N 4).

3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (Приложение N 1), перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение N 2) и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (Приложение N 3).

3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, ФИО гражданина, дата рождения, кодов МКБ Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).

3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного, которые были представлены для проведения медико-экономического контроля.

3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.

3.6. В графу "Итого" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка и их суммарная стоимость.

3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ. При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.

Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.

3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.

Первый экземпляр Акта поступает в Фонд (СМО), второй - в орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ.

3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ Фонд (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение N 5).

3.10. Частичная или полная неоплата расходов ЛПУ по результатам медико-экономической экспертизы производится в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ЛПУ и СМО - в учреждениях, работающих в системе ОМС, после оформления в установленном порядке Акта экспертизы качества медицинской помощи (с приложениями).

3.11. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, по результатам медико-экономического контроля в ЛПУ за нарушения отпуска лекарственных средств, включенных в перечень случаев, не подлежащих оплате, осуществляется в соответствии с Порядком частичной или полной неоплаты медицинских услуг (Приложение N 8).

Приложение N 1

к Положению "Организация и проведение

медико-экономического контроля за

назначением и обеспечением

лекарственными средствами отдельных

категорий граждан, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, в лечебно-профилактических

учреждениях"

ТФОМС (СМО) _____________________________      Главный врач ФИО

Тел. ____________________________________

Дата и время проведения

контроля ________________________________      Дата передачи

                                               Перечня _________

                                                        Передал

Врач-эксперт ____________________________

________________                      ФИО

Должность, ФИО

                                 Перечень

   Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения

      медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам,

      имеющим право на получение государственной социальной помощи в

         части обеспечения лекарственными средствами и изделиями

   медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно в

               _____________________________________

                        (наименование ЛПУ)

                "____" ______________________ 200 г.

N п/п	СНИЛС	ФИО, дата рождения	Адрес	Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)

Итого: _______________________________________ медицинских карт

Приложение N 2

к Положению "Организация и проведение

медико-экономического контроля за

назначением и обеспечением

лекарственными средствами отдельных

категорий граждан, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, в лечебно-профилактических

учреждениях"

Перечень
медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ:

NN п/п	Причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ	Количество медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе	Расходы на оплату лекарственных средств (руб.)
01	Отсутствие медицинских карт амбулаторного больного в ЛПУ на момент проведения экспертизы в связи с (консультацией и т.п.) ___________________________________		-
02	Отсутствие возможности установить гражданина в связи с отсутствием в сегменте федерального регистра лица, реквизиты документа которого указаны на рецепте		-

 Итого: _______________________________________________ медицинских карт

Приложение N 3

к Положению "Организация и проведение

медико-экономического контроля за

назначением и обеспечением

лекарственными средствами отдельных

категорий граждан, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, в лечебно-профилактических

учреждениях"

                                   Акт

  результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (карт)

Код	Перечень выявленных дефектов	Серия и номер рецепта		Наименование лекарственного средства	Расходы на оплату (руб.)
01	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
02	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов и копий рецептов на него
03	Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС
04	Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ
05	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
06	Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
07	Рецепты на "специфические" лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ
08	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое
09	Одновременное назначение лекарственных средств- синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию
10	Выписка гражданину ЛС не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ
	Итого:

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены Экспертной комиссии:

* От органа управления здравоохранения

____________________________________________________

                       ФИО

(должность)

От лечебно-профилактического учреждения:

____________________________________________________

                       ФИО

(должность)

От ТФОМС (СМО):

____________________________________________________

                       ФИО

(должность)

*  В  случае  проведения  медико-экономической  экспертизы  в   ЛПУ,   не

работающем в системе ОМС

Приложение N 4

К Положению "Организация и проведение

медико-экономического контроля за

назначением и обеспечением

лекарственными средствами отдельных

категорий граждан, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, в лечебно-профилактических

учреждениях"

                        Акт N ______/______/______

           медико-экономического контроля лекарственной помощи

                       от "___" ___________ 200_ года

          _____________________________________________________

                            (наименование ЛПУ)

Экспертной комиссией в составе:

От органа управления здравоохранения

______________________________________________

      ФИО

От ТФОМС (СМО)

(должность)

______________________________________________

      ФИО

(должность)

______________________________________________

      ФИО

(должность)

от лечебно-профилактического учреждения:

______________________________________________

      ФИО

(должность)

от фармацевтической организации:

______________________________________________

     ФИО

(должность)

     В соответствии с  Планом,  утвержденным  Приказом  ТФ  ОМС  (* органа

управления  здравоохранения)  от  "__"  _____  200..  г.  N  __  проведен

медико-экономический контроль лекарственной помощи за период с __________

по _______ отдельным категориям граждан субъекта  РФ,  имеющим  право  на

государственную социальную помощь  в  виде  набора  социальных  услуг,  и

получающим  амбулаторно-поликлиническую  помощь  в (наименование лечебно-

профилактического учреждения)

    1. Результаты медико-экономического контроля лекарственной помощи

N п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов		Затраты на оплату лекарственных средств
		всего	не подлежат оплате	руб.	не подлежат оплате
1	Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ, наличие ошибок при заполнении
2	Отсутствие обоснования назначения лекарственного средства (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, данных контроля за лечением и т.д.)
3	Выписка лекарственных средств в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
4	Одновременное назначение лекарственных средств- синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
	Итого случаев нарушения порядка выписки рецептов

     * В случае проведения  медико-экономической  экспертизы  в  ЛПУ,  не

работающем в системе ОМС

     2. Заключение:

     Для   проведения   контроля   объемов   и   обоснованности   выписки

лекарственных   средств   гражданам,   имеющим   право    на    получение

государственной  социальной  помощи,  к  экспертизе   запрошено   _______

Медицинских карт амбулаторного  больного.  Суммарные  затраты  на  оплату

лекарственных  средств,  отпущенных  этим  гражданам   по _____ рецептам,

составили _______ руб.

     К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторных  больных

_______ (___%) пациентов. Расходы на оплату __________ рецептов составили

______________ руб.

     По данным медико-экономического контроля:

     1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты которых не

содержат сведений о документах или  диагнозах,  подтверждающих  право  на

льготы по лекарственному  обеспечению.  Расходы  на  оплату ____ рецептов

составили ___ руб.

     2. Подтверждена выписка рецептов в  нарушение  действующего  порядка

назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на  них.  Расходы

на оплату ___ рецептов составили ____ руб.

     3. Результаты медико-экономического контроля представлены в  Сводной

ведомости и Реестрах рецептов.

     3. Замечания:

     4. Рекомендации:

     Оформить  Акт  экспертизы  качества  медицинской   помощи,   отметив

выявленные  нарушения  выписки  лекарственных  средств,   не   подлежащие

возмещению.

     Провести обсуждение результатов  медико-экономического  контроля  на

врачебной  конференции  ЛПУ   (при   необходимости   -   с   привлечением

представителей органа управления  здравоохранения/ТФОМС  (СМО)  и  т.п.).

Передать   Протокол   врачебной   конференции    в    орган    управления

здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за  обеспечением  лекарственными

средствами     льготных      категорий      населения)*      и      ТФОМС

(СМО). __________________________________________________________________

     Подписи членов экспертной комиссии:

     * от органа управления здравоохранения субъекта РФ

_________________________________________________

     ФИО

(должность)

от ТФОМС (СМО)

_________________________________________________

     ФИО

(должность)

от лечебно-профилактического учреждения.

_________________________________________________

     ФИО

(должность)

от фармацевтической организации:

_________________________________________________

     ФИО

(должность)

     В  случае  проведения  медико-экономической  экспертизы  в  ЛПУ,  не

работающем в системе ОМС

     1   Сводная   ведомость   является    неотъемлемой    частью    Акта

медико-экономического  контроля  лекарственной  помощи;  формируется   по

результатам  обработки  Актов  экспертизы  лицевых   счетов,   заверенных

подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ; передается  страховой

компанией  в  лечебно-профилактическое   учреждение   (орган   управления

здравоохранения РФ/Комиссию по контролю  за  обеспечением  лекарственными

средствами  льготных  категорий  населения)  в  течение  5   дней   после

проведения экспертизы.

Приложение N 5

К Положению "Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами отдельных

категорий граждан, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, в лечебно-профилактических

учреждениях

Сводная ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи

N п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов		Затраты на оплату лекарственных средств
		всего	не подлежат оплате	всего	не подлежат оплате
1	Проведена экспертиза в ЛПУ
2	Отсутствие в Медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ
3	Отсутствие обоснования назначения лекарственного средства (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, данных контроля за лечением и т.д.)
4	Выписка лекарственных средств в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
5	Одновременное назначение лекарственных средств- синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
	Итого случаев нарушения порядка выписки рецептов