Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

              (наименование территории, на которой

_________________________________________________________________________

                  предлагается провести референдум)

Дата регистрации инициативной группы	Номер регистрационного свидетельства	Наименование избирательной комиссии, зарегистрировавшей инициативную группу

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  по  проведению

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

        подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель   инициативной  группы  по проведению

референдума: ____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

________________________________________________________________________.

------------------------------

     Примечания.

     В   сведениях   о   месте   жительства  лица,  собиравшего  подписи,

указывается  наименование  субъекта Российской Федерации, города, района,

населенного   пункта.   Например:   Республика   Коми, г. Сыктывкар   или

Республика Коми, Усть-Вымский район, с. Айкино.