Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем     выдвижение   кандидатом   на

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" ___________ 19___ года,

работающего _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                        (место жительства)

________________________________________________________________________,

выдвигающегося __________________________________________________________

                (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

   непостоянной основе, то указываются сведения об этом с наименованием

                     представительного органа)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

               (сведения о непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

      (сведения о принадлежности кандидата к политической партии,

   общественному объединению, если это указано в его заявлении о

               согласии баллотироваться)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________.

  место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

________________________________________________________________________.

        подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат __________________________________