Приложение N 2. Реестр граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению и ремонту зубных протезов

Приложение N 2

к порядку предоставления мер

социальной поддержки по изготовлению

и ремонту зубных протезов

некоторым категориям граждан

                            РЕЕСТР ГРАЖДАН,

     воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению

                       и ремонту зубных протезов

                    за ___________________ 200__ г.

N	Ф.И.О.	Паспортные данные	Серия, номер, дата выдачи справки об инвалидности, удостоверения инвалида ВОВ, участника ВОВ, бывшего узника фашистских концлагерей	Стоимость услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (в руб.)	Сумма к возмещению (в руб.)
	Всего:

Сумма, предъявленная к возмещению затрат ___________________________ руб.

                                             (сумма прописью)

Руководитель Учреждения                  _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Учреждения             _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

"____" _____________ 200__ г.

    печать Учреждения

СОГЛАСОВАНО:

Начальник Управления социальной

защиты населения Агентства Республики

Коми по социальному развитию по городу   _________ ______________________

Вуктылу                                  (подпись)

"____" _____________ 200__ г.