Приложение 5. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешений на проведение

муниципальных лотерей

                                                 (примерная форма)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                         МУНИЦИПАЛЬНОЙ ЛОТЕРЕИ

                                                Главе администрации МО ГО

                                                              "Сыктывкар"

                                                            И.А. Поздееву

                                        от ______________________________

                                        (полное наименование юридического

                                                                    лица)

                                        _________________________________

                                           (место нахождения юр. лица)

     Дата подачи заявления "___" _______ 20__ г.

     Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи.

     - вид и наименование лотереи:

     - срок проведения лотереи:

"___" __________ 20   год    _____________________    ___________________

        (дата)                 Ф.И.О., должность        подпись, печать

                        Руководителя юридического лица -

                             организатора лотереи