Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

выдача разрешения

на установку рекламной конструкции

                                               Руководителю администрации

                                        муниципального района"Сысольский"

                                        _________________________________

                                                                      От:

                                        _________________________________

                                                                     ИНН:

                                        _________________________________

                                                               Юр. адрес:

                                        _________________________________

                                                             Почт. адрес:

                                        _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.   Прошу   выдать   разрешение на установку рекламной конструкции/

(временной рекламной конструкции) в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                           (количество сторон)

_________________________________________________________________________

             (площадь информационного поля каждой из сторон)

2.   Адрес места установки  рекламной продукции: ________________________

 ________________________________________________________________________

3.  Правообладатель  здания,  сооружения  земельного  участка, к которому

присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.:

___________________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.:

___________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.:

___________________________

7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________________ тел.:

___________________________

8.   Общая   площадь   информационных   полей, принадлежащих мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С  требованиями   и  условиями   Правил  установки   и   эксплуатации

рекламных    конструкций   на   территории   муниципального   образования

"____________________________________________"  ознакомлен,  согласен, об

ответственности   за  их  нарушение  предупрежден, за  достоверность всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

____________________   ____________________________    __________________

     (дата)                 Ф.И.О. , должность           подпись, печать

Принял: специалист структурного подразделения   _________________

                                                     Ф.И.О.