Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в собственности

муниципального образования и

земель, государственная собственность

на которые не разграничена,

для создания фермерского хозяйства

и осуществления его деятельности"

                                               Руководителю Администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                       от _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                        полностью Ф.И.О. заявителя

паспорт серии _______________ N _______ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

выдан "____" ______________ года ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                              (полностью место фактического проживания)

_________________________________________, контактный телефон ___________

гражданство _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________________________ "___" ____________ года, реестр N _____

от имени ________________________________________________________________

                             (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

                              (полностью место фактического проживания)

гражданство _____________________________________________________________

паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения ____________

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ года __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  земельный  участок, находящийся в собственности

муниципального  образования и государственная собственность на который не

разграничена для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (цель использования: создание, осуществление деятельности

                 фермерского хозяйств, его расширение)

_________________________________________________________________________

                  (испрашиваемое право, срок арены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (обоснование размеров приобретаемых участков: число членов фермерского

                     хозяйства, виды деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (предполагаемое местоположение земельных участков)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 2010 г.            _______________________

                                                 (подпись)