Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

(форма)

                                    Государственное бюджетное  учреждение

                                    Республики     Коми         "Центр по

                                    предоставлению государственных  услуг

                                    в сфере социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                          (название города, района)

                                    от __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ________ N ___________

                                    выдан (когда, кем) __________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный тел.: ____________________

                                    категория гражданина ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет ____________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                       (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                    (наименование, вид средства реабилитации)

по замене ______________________________________________________________.

                   (наименование, вид средства реабилитации)

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1
2
3
4

"___" ___________ 201__ г.           Подпись ________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________ принял специалист _________________.

Заявление зарегистрировано "____" __________________ 20__ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Срок предоставления государственной услуги ______________________________

Номер телефона __________________    Режим работы ____________________