Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате отдельным

категориям граждан республиканской

ежемесячной денежной выплаты,

республиканской ежегодной денежной

выплаты, пособия на оплату проезда

в пассажирском транспорте

Рекомендуемая форма

                                    Государственное бюджетное  учреждение

                                    Республики     Коми         "Центр по

                                    предоставлению государственных  услуг

                                    в сфере социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                          (название города, района)

                                    от __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ________ N ___________

                                    выдан (когда, кем) __________________

                                    _____________________________________

                                    контактный тел.: ____________________

                                    категория заявителя _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  республиканскую  ежемесячную/ежегодную     (нужное

подчеркнуть)    денежную    выплату/пособие  на  оплату  проезда  (нужное

подчеркнуть),  установленную(-ое) Законом Республики Коми "О   социальной

поддержке населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

Ежемесячную компенсационную выплату прошу производить через:

а) отделение федеральной почтовой связи _________________________________

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение N _____________ филиала N _____________________________________

                /---------------------------------------\

 На счет N      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \---------------------------------------/

     Правильность   сообщаемых  сведений  подтверждаю.  В  случае  утраты

оснований  для получения выплаты и/или изменения обстоятельств,  влекущих

прекращение  или  пересмотр  решения  о  ее  назначении  (изменение места

жительства  или места пребывания, назначение ежемесячное денежной выплаты

по    федеральному   регистру  или  др.),  обязуюсь  уведомить  центр  по

предоставлению  государственных  услуг  в  течение  5 рабочих дней со дня

утраты указанных оснований/изменения обстоятельств.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление   документов

с недостоверными сведениями.

"___" _________ 20___ г.                         Подпись ________________

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________ принял специалист __________________

Заявление зарегистрировано "____" __________________ 20__ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Срок предоставления государственной услуги ______________________________

Номер телефона __________________    Режим работы ____________________