Приложение N 1. Карта мониторинга суицидов

Приложение N 1

Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 21 февраля 2013 г. N 2/79

ФОРМА

                                                          Конфиденциально

                      Карта мониторинга суицидов1

1.	Фамилия, инициалы
2.	Пол	Мужской	1.
		Женский	2.
3.	Дата рождения/возраст
4.	Дата попытки/смерти
5.	Населенный пункт (вписать)
6.	Местность	Городская	1.
		Сельская	2.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

	Социальное положение	Учащийся (1), Студент (2), Рабочий (3), Служащий (4), Военнослужащий (5), Домохозяйка (6), Безработный (7), Пенсионер (8), Инвалид (9), Предприниматель (10), не установлено (11)
4.	Суицид	Завершенный	1.
		Незавершенный	2.
5.	Суицидальная попытка	Первичная	1.
		Повторная	2.
6.	Место	Дома	1.
		На улице, в хозяйственном строении	2.
		Другое	3.
7.	Способ	Самоповешение	1.
		Самострел	2.
		Отравление медикаментами	3.
		Отравление уксусом, др. хим. средствами	4.
		Отравление угарным газом	5.
		Самопорезание	6.
		Падение с высоты	7.
		Самосожжение	8.
		Утопление	9.
		Другое	10.
8.	Оценка предиспозиционных факторов до 18 лет
8.1.	Состав семьи	Полная	1.
		Неполная	2.
		Дом-интернат	3.
8.2.	Социальное благополучие	Благополучная	1.
		Неблагополучная	2.
8.3.	Конфликты в предшествующий суициду период времени	С родителями	1.
		С учителями	2.
		С подростками	3.
		С правоохранительными органами	4.
		Не установлены	5.
8.4.	Основные черты характера (тип реагирования)	Агрессивный (1), импульсивный (2), раздражительный (3), упрямый (4), демонстративный (5), замкнутый (6), покладистый (7), тихий (8), доброжелательный (9), другое (10)
8.5.	Наличие психологической поддержки	Мать, отец	1.
		Опекун, родственники	2.
		Педагогические работники	3.
		Другие	4.
		Отсутствовала	5.
8.6.	Состоял ли на учете (наблюдении)	В инспекции ПДН	1.
		В органах опеки и попечительства	2.
		У психиатра	3.
		У нарколога	4.
8.7.	Причастность к субкультуре (Эмо, Готы, Байкеры, Футбольные болельщики и др. - указать)
9.	Оценка предиспозиционных факторов после 18 лет
9.1.	Семейное положение	Одинокий(ая)	1.
		В браке	2.
		В разводе	3.
		Вдова (вдовец)	4.
9.2.	Образование	Начальное	1.
		Общее среднее	2.
		Начальное профессиональное	3.
		Среднее профессиональное	4.
		Высшее профессиональное	5.
		Не известно	6.
9.3.	Занятость	Полная	1.
		Частичная (непостоянный заработок)	2.
		Не работает	3.
9.4.	Социальное благополучие	Благополучная	1.
		Неблагополучная	2.
9.5.	Конфликты в предшествующий суициду период времени	С членами семьи	1.
		С начальством, коллегами на работе	2.
		С правоохранительными органами	3.
		С другими лицами, в т.ч. криминал	4.
		Не установлены	5.
9.6.	Наличие психологической поддержки	Супруги	1.
		Родственники	2.
		Коллеги по работе	3.
		Другие	4.
		Отсутствовала	5.
9.7.	Состоял ли на учете (наблюдении)	В органах МВД, УИИ УФСИН по РК	1.
		В органах опеки и попечительства	2.
		В службе занятости населения	3.
		У психиатра	4.
		У нарколога	5.
10.	Злоупотребление ПАВ	Алкоголь	1.
		Наркотические средства	2.
		Психотропные средства	3.
		Не употреблял(а)	4.
		Не известно	5.
11.	Наличие психоактивных веществ в крови по результатам судебно-химического исследования	Алкоголь	1.
		Наркотические средства	2.
		Психотропные средства	3.
		Отсутствуют	4.
		Исследование не проводилось	5.
12.	Круг общения	Замкнутый	1.
		Изолированный	2.
		Семья	3.
		Друзья	4.
		Общение в социальных сетях	5.
		Не установлено	6.
13.	Отношение к профессиональной помощи	Обращался к психиатру, психотерапевту,	1.
		психологу	2.
		Намеревался обратиться к специалисту	3.
		Негативное	4.

------------------------------

     1 Применяется с 01 января 2013 г.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Для незавершенного суицида указать вид оказанной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

14. Выводы комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заполняющего анкету ______________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Организация _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.