Приложение N 2. Экстренное извещение по факту детского (подросткового) суицида

Приложение N 2

Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 21 февраля 2013 г. N 2/79

ФОРМА

                                                          конфиденциально

     Экстренное извещение по факту детского (подросткового) суицида

1.	Фамилия, инициалы
2.	Пол	Мужской	1.
		Женский	2.
3.	Возраст
4.	Дата смерти
5.	Населенный пункт (вписать)
6.	Способ	Самоповешение	1.
		Самострел	2.
		Отравление медикаментами	3.
		Отравление уксусом, др. хим. средствами	4.
		Отравление угарным газом	5.
		Самопорезание	6.
		Падение с высоты	7.
		Самосожжение	8.
		Утопление	9.
		Другое	10.
7.	Занятость	Учащийся:	1.
		Общеобразовательная школа	1.1.
		Школа-интернат	1.2.
		Учреждение начального проф. образования	1.3.
		Учреждение среднего проф. образования	1.4.
		Учреждение высшего проф. образования	1.5.
		Работает	2.
		Не работает	3.
8.	Состоял ли на учете (наблюдении)	В инспекции ПДН	1.
		В органах МВД, УИИ УФСИН по РК	2.
		В органах опеки и попечительства	3.
		В службе занятости населения	4.
		У психиатра	5.
		У нарколога	6.

Ф.И.О. заполняющего анкету ______________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Организация _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.