Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 января 2017 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 25 января 2017 г. N 1/270

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

11 февраля 2016 г., 25 января 2017 г.

                                 Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            (рекомендуемая)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +) на ________ год:

неработающие инвалиды I и II групп, получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"
неработающие пенсионеры (женщины, достигшие возраста 55 лет и старше; мужчины, достигшие возраста 60 лет и старше), получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною, и направлением для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО