Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, в границах муниципального образования муниципальный район "Сысольский"

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по выдаче специального разрешения

на движение транспортных средств,

осуществляющих перевозки тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов по

маршрутам, проходящим по дорогам

местного значения в границах

муниципального района "Сысольский"

_______________________________

    (регистрационный номер)              В _____________________________

_______________________________                (указать наименование

       (дата регистрации)                      уполномоченного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на получение специального разрешения на движение транспортных средств,

осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по

    маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам общего пользования

 местного значения, в границах муниципального образования муниципальный

                           район "Сысольский"

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Адрес места разгрузки
Маршрут движения (с указанием улиц)
Вид перевозки
Вид необходимого разрешения
На срок				с				по
На количество поездок
Характеристика груза:
Наименование							Габариты		Вес
Параметры транспортного средства
Марка(и) и модель(и) тягача(ей)							Номерной знак
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)							Номерной знак
Расстояния между осями