Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по предоставлению

пользователям автомобильных

дорог информации о состоянии

автомобильных

дорог местного значения

                                    Руководителю администрации

                                    MP "Сысольский"

                                    Мальцеву В.В.

                                    от __________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица,

                                           наименование организации,

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              юридический адрес)

                                    _____________________________________

                                    (почтовый адрес, для физических лиц -

                                    паспортные данные, адрес по прописке,

                                              контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (краткое изложение интересующего вопроса).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________________               Подпись ________________________

(если отсутствует в реквизитах на бланке)