Приложение N 7. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение N 7

            Форма заявки на получение финансовой поддержки

                                      Руководителю администрации

                                      МО ГО "Воркута"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                                  лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                     (место нахождения юридического лица,

                                      ___________________________________

                                               место жительства ИП)

                                      ___________________________________

                                       (контактный телефон, номер факса)

                                 ЗАЯВКА

                    на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

                                   (полное наименование)

ОГРН ___________________________ дата регистрации _______________________

ИНН ____________________________ КПП (при наличии) ______________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в ____________________________________________ БИК ______________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Среднесписочная численность работников __________________________________

Телефон (______) _________________ Факс ______________ E-mail ___________

Контактное лицо  (Ф.И.О., должность, телефон) ___________________________

     Прошу  предоставить  финансовую поддержку за счет средств бюджета МО

ГО "Воркута" по следующему(-щим) мероприятию(-ям):

   /\ Субсидирование   субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства

   \/ части  расходов,    связанных   с    началом    предпринимательской

деятельности (гранты);

   /\ Субсидирование   субъектам  малого  и  среднего предпринимательства

   \/ части затрат на уплату лизинговых платежей  по договорам финансовой

аренды (лизинга);

   /\ Субсидирование   субъектам  малого  и  среднего предпринимательства

   \/ части   расходов на технологическое присоединение энергопринимающих

устройств к электрическим сетям (до 500 кВт);

   /\ Субсидирование   субъектам  малого  и среднего  предпринимательства

   \/ части затрат   на уплату   процентов по   кредитам, привлеченным  в

кредитных организациях;

   /\ Субсидирование   субъектам  малого  и  среднего предпринимательства

   \/ части    расходов,    связанных с    ведением   предпринимательской

деятельности.

     (нужный пункт отметить V)

     Настоящим  гарантирую(ем)   достоверность  представленных в составе

заявки сведений и подтверждаю(ем), что _________________________________

________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более одного месяца;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

     Сфера деятельности:

    /\ производство  продовольственных  и  промышленных товаров народного

    \/ потребления и производственного назначения;

    /\ строительно-монтажные работы;

    \/

    /\ сфера    услуг    (за    исключением    услуг  рынков, финансового

    \/ посредничества и страхования);

    /\ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

    \/

    /\ реализация инновационных разработок;

    \/

    /\ иное (укажите).

    \/

     (нужный пункт отметить V)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий* 20____ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Среднесписочная численность работников	человек

* Для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации.

     К    заявке   прилагаются  документы,  перечень  которых  установлен

настоящим постановлением (приложения 1-5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы на ______ листах.

_____________________	________________	_____________________________
(Должностное лицо)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М. П.	"____" _____________ 20____ г.
_____________________ _____________________ _____________________
(Должностное лицо отдела развития потребительского рынка администрации МО ГО "Воркута", принявшего заявку)	_______________	_____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	"_____" ____________ 20_____ г.