Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

возмещению расходов инвалидам, а также

детям-инвалидам, страдающим

заболеваниями почек, нуждающимся по

медицинским показаниям в процедурах

программного гемодиализа и

перитонеального диализа, на автомобильном

транспорте пригородного и междугородного

сообщения, на речном и железнодорожном

пассажирском транспорте к месту проведения

в пределах Республики Коми заместительной

почечной терапии и обратно

                                                      Рекомендуемая форма

                                              В государственное бюджетное

                                    учреждение Республики Коми - центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                        сфере социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    от _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    зарегистрированного(ой)    по   месту

                                    жительства   (месту  пребывания)   по

                                    адресу:

                                    ____________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

          (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  соответствии  со  статьей 15 Закона Республики Коми "О социальной

поддержке  населения  в  Республике  Коми"  прошу  возместить  расходы на

проезд    на   автомобильном  транспорте  пригородного  и  междугородного

сообщения,  на  речном  и железнодорожном пассажирском транспорте к месту

проведения  в  пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и

обратно (далее - расходы на проезд) (нужное подчеркнуть):

     мне,  как  лицу,  являющемуся  инвалидом,  страдающим  заболеваниями

почек,  нуждающемуся  по медицинским показаниям в процедурах программного

гемодиализа и перитонеального диализа;

     ребенку-инвалиду,  страдающему  заболеваниями почек, нуждающемуся по

медицинским    показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа  и

перитонеального диализа,

________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

     Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение почтовой связи _________________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение _________________________________;

     в отделение N _________________ филиала N _________________________,

         /--------------------------------------------------------\

 счет N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------------------------/

     в)  через  кассу центра по предоставлению государственных услуг (при

отсутствии  финансово-кредитных  учреждений  или  организаций федеральной

почтовой связи по месту жительства или месту пребывания).

     С  Порядком  и  условиями  предоставления проезда инвалидам, а также

детям-инвалидам,     страдающим    заболеваниями  почек,  нуждающимся  по

медицинским    показаниям    в   процедурах  программного  гемодиализа  и

перитонеального  диализа,  на  автомобильном  транспорте  пригородного  и

междугородного   сообщения,  на  речном  и  железнодорожном  пассажирском

транспорте  к  месту проведения в пределах Республики Коми заместительной

почечной  терапии  и  обратно, утвержденными постановлением Правительства

Республики  Коми  от 31 декабря 2004 г. N 280 (далее - Порядок и условия)

ознакомлен(а): _________________________________________________________.

                                        (подпись)

     В  связи  с  проездом  к  месту  проведения  заместительной почечной

терапии  и  обратно  с  пересадками в течение одной поездки с одного вида

транспорта  на другой, проезде в течение месяца разными видами транспорта

(общественным,  личным,  наемным)  прошу  для  расчета  суммы  возмещения

учесть  соответствующие  положения  Порядка  и условий (подчеркнуть - при

необходимости).

Маршрут следования	от ____________	до ____________	через ____________
В обратном направлении	от ____________	до ____________	через ____________

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                              (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

______________                                        ___________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам:

_____________________

(подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                           (регистрационный номер заявления)

     Принял

_______________________                             _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)