Приложение N 9. Жалоба

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

возмещению расходов инвалидам, а также

детям-инвалидам, страдающим

заболеваниями почек, нуждающимся по

медицинским показаниям в процедурах

программного гемодиализа и

перитонеального диализа, на автомобильном

транспорте пригородного и междугородного

сообщения, на речном и железнодорожном

пассажирском транспорте к месту проведения

в пределах Республики Коми заместительной

почечной терапии и обратно

                                                      Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (место жительства, телефон, e-mail)

                                                 (Центр по предоставлению

                                        государственных услуг, Агентство)

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги __

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

состоящее в следующем: __________________________________________________

                         (указать суть обжалуемого решения, действия

_________________________________________________________________________

   (бездействия), доводы на основании которых заявитель не согласен с

                   решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

Отметка о регистрации жалобы               ______________________________

(дата, вх. N)                              (подпись, расшифровка подписи)