Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

назначению и выплате республиканской

единовременной денежной выплаты лицам,

удостоенным высшего почетного звания

Республики Коми "Почетный гражданин"

                                                                  (форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                         (название города, района)

                                    от _________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ______ N ____________,

                                    выдан (когда, кем) __________________

                                    ____________________________________,

                                    контактный тел.: ___________________.

                               Заявление

     Прошу  назначить  республиканскую  единовременную  денежную выплату,

установленную  Законом  Республики Коми "О социальной поддержке населения

в Республике Коми".

     Денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение _____________ филиал _____________________________________

               /-------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-------------------------------------/

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	Паспорт
2.	Удостоверение о присвоении высшего почетного звания Республики Коми "Почетный гражданин"
3.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "___" __________ 20__ г.                    Подпись ________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам: ______________________________________.

                  (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _________________________                  _________________________

      (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)