Приложение 5. Журнал учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 16 дополнено приложением 5 с 26 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 15 февраля 2018 г. N 94

Приложение 5
к Порядку, размерам и
условиям возмещения беременным
женщинам, проживающим в
труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на
проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики
Коми, оказывающие медицинскую
помощь в период беременности
и родов, к месту консультации,
родоразрешения и обратно

(форма)

ЖУРНАЛ
учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Ф.И.О. гражданина	Сведения о гражданине		Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
			Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Фамимилия,# имя, отчество	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа