Приложение. Заявление о назначении компенсации

Приложение
к Порядку и условиям выплаты
компенсации расходов,
связанных с погребением
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими
от политических репрессий

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                           Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                         (название города, района)

                                Заявление

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________,

полный адрес места жительства (места пребывания) ________________________

___________________________________, телефон _______________________.

Страховой   номер  индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования ________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Кем выдан и дата выдачи

     2.  Прошу  назначить  компенсацию  расходов,  установленную  Законом

Республики  Коми  "О  социальной  поддержке населения в Республике Коми",

связанных  с  погребением  умершего(ей)  (фамилия, имя, отчество умершего

реабилитированного лица) _______________________________________________.

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

     4.  Сведения об умершем (заполняется в случае отсутствия документа о

реабилитации умершего лица):

     1) дата рождения умершего _________________________________________;

     2) место рождения умершего _________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  место  жительства  умершего  до репрессии либо место рождения на

спецпереселении _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) место нахождения умершего на спецпереселении ____________________

________________________________________________________________________;

     5) дата окончания спецпереселения _________________________________.

     5. Компенсацию прошу перечислить через:

     1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N __________________________ филиала N __________________,

     на счет N

               /---------------------------------------\

               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     7.   Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленная  компенсация

вследствие  представления  мною  документов  с  недостоверными сведениями

взыскивается в установленном законодательством порядке.

     8. Способ уведомления о принятом решении:

     - при личном обращении;

     - почтовым уведомлением;

     - на адрес электронной почты (указать e-mail) _____________________.

"___" ______________ 20__ г.               Подпись ______________________

     Обязуюсь  уведомить центр по предоставлению государственных услуг об

обстоятельствах,    влекущих  прекращение  либо  приостановление  выплаты

компенсации,  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  наступления  данных

обстоятельств  (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17

Закона  Республики  Коми  "О  социальной поддержке населения в Республике

Коми"),

     Я    предупрежден(а),  что  излишне  выплаченные  суммы  компенсации

вследствие  представления  мною  документов  с недостоверными сведениями,

сокрытия  сведений, влияющих на право получения компенсации, взыскиваются

в установленном законодательством порядке.

     Способ    уведомления    о    принятом  решении,  о  прекращении,  о

приостановлении, о возобновлении выплаты (выбрать):

     /-\

     \-/ при личном обращении;

     /-\

     \-/ почтовым уведомлением;

     /-\

     \-/ на адрес электронной почты (указать e-mail) ___________________.

"____" ____________ 20___ г.               Подпись ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                             9. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _____________________________ принял специалист

________________________________________________________________________.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ________________.

Перечень представленных документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

     Телефон _______________________ Режим работы _____________________