Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 июля 2018 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 29 июня 2018 г. N 306

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Правилам финансирования,
форме, порядку и условиям
предоставления социальной
услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов

(форма)

С изменениями и дополнениями от:

29 июня 2018 г.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________________________ (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу возместить фактические расходы на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________.

4. ____________________________________________________________________.

Сумму возмещения расходов прошу перечислить (выплатить):

а) через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ __;

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________ отделение N ______ филиала N ________________________________________________

на счет N _____________________________________________________________.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

1) при личном обращении (в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты. (указать электронный адрес)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление документов с недостоверными сведениями.

"___" ___________ 20___ г.       Подпись __________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________ принял специалист ____________.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20 ____ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________.

Сроки предоставления государственной услуги ______________________________

Номер телефона _____________

Режим работы _______________