Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата, замене справки на удостоверение)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 января 2017 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 23 января 2017 г. N 28

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Инструкции о порядке заполнения,
выдачи и учета удостоверения
о праве на меры социальной
поддержки в соответствии с
Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения
в Республике Коми" и удостоверения
многодетной семьи, дающего
право на меры социальной
поддержки в соответствии с
Законом Республики Коми "О
социальной поддержке населения
в Республике Коми"

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2015 г., 23 января 2017 г.

(форма)

В  центр  по  предоставлению   государственных  услуг  в сфере социальной

защиты населения по

_________________________________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в

 соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения

  в Республике Коми", удостоверения многодетной семьи, дающего право на

  меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О

   социальной поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата,

                        замене справки на удостоверение)

     1. От _____________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированной(ого) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

            (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

3. Прошу рассмотреть представленные документы и (нужное отметить):

- выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом) _____________ Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми";

- выдать дубликат удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом) ____________ Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми" (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения) удостоверения и место его получения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- заменить справку на удостоверение о праве на меры социальной поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом) __________ Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми";

- выдать удостоверение многодетной семьи, дающее право на меры социальной поддержки в соответствии со статьей 19 Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми" и вкладыш(и) на детей (указать ФИО каждого ребенка, на которого оформляется вкладыш):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- выдать дубликат удостоверения многодетной семьи, дающего право на меры социальной поддержки в соответствии со статьей 19 Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми", вкладыш(и) на детей (нужное подчеркнуть) (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- заменить справку на удостоверение многодетной семьи, дающее право на меры социальной поддержки в соответствии со статьей 19 Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми", вкладыш(и) на детей (указать ФИО каждого ребенка, на которого оформляется вкладыш):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ________________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и возвратить удостоверение.

5. К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5.1. Отметка о выданном удостоверении, удостоверении многодетной семьи (дубликате, вкладыше к удостоверению многодетной семьи):

Серия и номер удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Дата выдачи удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Подпись получателя удостоверения, удостоверения многодетной семьи, дата получения (дубликата, вкладыша)	Примечания

"___" ______________ 20__ г.                 ____________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                           6. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано "___" ________________ 20__ г. N ______________________.

Специалист ______________________________________________________________

                               (должность, ФИО, подпись)

В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь  уведомить

государственное учреждение  Республики  Коми  -  центр  по предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ____________

в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований  и  возвратить

удостоверение.