Приложение 2. Справка о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной денежной выплаты/республиканской ежегодной денежной выплаты/пособия на оплату проезда (нужное подчеркнуть) в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 15 февраля 2018 г. N 94

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку и условиям выплаты
республиканской ежемесячной
денежной выплаты,
республиканской ежегодной денежной
выплаты и пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля 2018 г.

(форма)

  Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению

        государственных услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                        (название города, района)

                                 СПРАВКА

                  от "___" ____________ 20__ г. N ___________

         о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной денежной

    выплаты/республиканской ежегодной денежной выплаты/пособия на оплату

                         проезда (нужное подчеркнуть)

       в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке

                         населения в Республике Коми"

     1. Дана гр. _______________________________________________________.

                                   (фамилия, имя, отчество)

Страховой номер индивидуального лицевого счета   в  системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) ________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     2. Дана представителю гражданина:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

полный  адрес  места  жительства/места  пребывания  (нужное  подчеркнуть)

___________________________________________, телефон ___________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

в  том,  что  ему  (ей)  предоставлялась,  не   предоставлялась   (нужное

подчеркнуть)           республиканская        ежемесячная        денежная

выплата/республиканская  ежегодная  денежная  выплата/пособие  на  оплату

проезда (нужное подчеркнуть).

     3. (Заполняется в случае, если выплата предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

     4. Право на предоставление социальных услуг (указать сведения

о сохранении или об отказе от    социальных    услуг,    реквизиты

заявления): _____________________________________________________.

     Директор центра по предоставлению

     государственных услуг               ________________________________

                                         подпись      расшифровка подписи

                           М.П.