Приложение 1. Заявление на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 12 апреля 2017 г. N 265 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г., 12 апреля 2017 г.

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на выдачу муниципального сертификата

                         на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия ________ номер _________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3

Прошу выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в  связи с

рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________ ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

__________________________                     __________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам _________________

                                                      (подпись заявителя)

Я  даю  согласие  администрации  муниципального  района  "Сосногорск"  на

обработку моих персональных данных  и  персональных  данных  членов  моей

семьи, с целью выдачи муниципального  сертификата на получение Отцовского

капитала и на  проведение, в  случае необходимости,  проверки информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах  на

отцовский капитал.

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ________ от "___" _______________ 20___ г.  ___________________________

                                                 (подпись специалиста)