Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде материальной
помощи малоимущим семьям
или малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(форма)
Государственное учреждение
Республики Коми
"Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________"
(название города, района)
Заявление
о назначении и выплате материальной помощи
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.
2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с
законодательством Российской Федерации (фамилия, имя, отчество;
адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. Прошу назначить и выплатить материальную помощь в связи с (нужное
подчеркнуть):
1) необходимостью неотложного медицинского вмешательства по
медицинским показаниям;
2) полным или частичным уничтожением жилого помещения и (или)
имущества в результате пожара, наводнения или иных чрезвычайных ситуаций
природного или техногенного характера;
3) нахождением в сложной жизненной ситуации;
4) необходимостью газификации жилого помещения, принадлежащего мне
на праве собственности или на праве долевой собственности;
5) проведением Дня пожилого человека;
6) проведением Международного дня инвалида.
4. Материальную помощь прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;
2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,
отделение N ____________________ филиала N _________________________
на счет N _________________________________________________________;
3) кассу центра по предоставлению государственных услуг.
5. Дополнительно сообщаю о том, что я ________________________
(ф.и.о.) (не) получал(а) социальную выплату на оказание единовременной
материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилых помещений,
принадлежащих малоимущим гражданам на праве собственности или на праве
долевой собственности, зарегистрированным по месту жительства в этом
жилом помещении (заполняется в случае обращения за материальной помощью в
случае, предусмотренном подпунктом 4 пункта 3 настоящего заявления).
6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
7. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Я предупрежден(а), что излишне предоставленные суммы материальной
помощи в связи с установлением центром по предоставлению государственных
услуг факта нецелевого расходования средств и (или) несвоевременного
извещения мною об изменениях состава семьи, доходов и принадлежащем
мне и (или) членам моей семьи имуществе на праве собственности или
представления документов с недостоверными сведениями взыскиваются в
соответствии с законодательством.
"___" __________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
-------------------------------------------------------------------------
8. РАСПИСКА
Заявление и документы гр. _______________________________________________
принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.
Перечень представленных документов:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.