Приложение N 8. Жалоба

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 4 октября 2014 г. - Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 18 сентября 2014 г. N 1940

См. предыдущую редакцию

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд в государственные
учреждения здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации, родоразрешения и обратно

С изменениями и дополнениями от:

18 сентября 2014 г.

                                                      Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                проживающего по адресу:__________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                                ЖАЛОБА

     Прошу  рассмотреть  жалобу  на   решение,   действие   (бездействие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование центра по предоставлению государственной  услуги,  фамилия,

имя, отчество должностного  лица,  специалиста  центра по  предоставлению

государственных   услуг,   решения   и  действия  (бездействие)   которых

обжалуются)    принятое    (осуществленное)    в    ходе   предоставления

государственной услуги по возмещению беременным женщинам,  проживающим  в

труднодоступных   местностях   Республики  Коми,  расходов  на  проезд  в

государственные  учреждения  здравоохранения Республики Коми, оказывающие

медицинскую помощь в период беременности и родов,  к  месту  консультации,

родоразрешения и обратно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать сведения об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии),  а

также доводы, на основании  которых  заявитель  не согласен с решением  и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу:_________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

              по которым должен быть направлен ответ)

                 ______________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).