Приложение N 3. Инструкция по заполнении заявки

Утверждена
Приказом Минздрава Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 3)

Инструкция по заполнении заявки

Заявка на оказание скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации и плановой консультативной медицинской помощи (далее - Заявка) принимаются круглосуточно по тел./факс (8212) 21-46-98, 21-59-16, 44-06-50, 44-12-03.

Заявка заполняется в печатном виде, с заполнением (при наличии) паспортных данных на пациента (сопровождающего) и указанием гражданства, данных полиса ОМС (при наличии), развернутого диагноза с кодом диагноза по МКБ-10.

Заявка в обязательном порядке заверяется подписью руководителя (либо его заместителя по лечебной работе) и гербовой печатью медицинской организации.

Заполненная заявка (сканированный вариант) направляется электронной почтой по адресу: tcmfa-k@yandex.ru (VipNet) по защищенным каналам связи.

При отсутствии возможности направить заявку по электронной почте возможно направление ее факсом, а в исключительных случаях (при отсутствии доступа к указанным видам связи, либо массовом поступлении пострадавших) - в устной форме.

Оригинал заявки в кратчайшие сроки направляется в адрес ГБУ РК "ТЦМК РК" почтой или с сопровождающим пациента медицинским работником.

При необходимости медицинской эвакуации пациентов авиационным транспортом к заявке прикладываются копии документов, удостоверяющих личность пациента и сопровождающего медицинского работника, а также акт врачебной комиссии с обоснованием о необходимости использования авиационного транспорта.

При направлении в федеральные медицинские учреждения и специализированные центры за пределы территории Республики Коми к заявке дополнительно прикладываются копии документов Министерства здравоохранения Республики Коми, подтверждающие выделение на эвакуируемого пациента квоты на оказание медицинской помощи (оформляются отделом направления граждан на получение ВМП и специализированной медицинской Министерства здравоохранения Республики Коми).

В заявке в обязательном порядке указываются контактные данные должностного лица в принимающей медицинской организации (с указанием телефонов рабочего и сотового), согласовавшего перевод пациента.

Все заявки на медицинскую эвакуацию с использованием авиационного транспорта, а также на медицинскую эвакуацию в федеральные медицинские учреждения за пределы Республики Коми согласовываются с главным врачом ГБУ РК "ТЦМК РК" или лицом, его замещающим.

На каждого эвакуируемого из медицинской организации пациента лечащим врачом оформляется переводной эпикриз.