Приложение N 6. Карта медицинской эвакуации

Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 6)

Форма

Карта медицинской эвакуации N

Ф.И.О. пациента
пол	возраст	Врач			Фельдшер (м/с)
Краткий диагноз, ведущие синдромы
Медицинская организация, из которой эвакуируется пациент Врач (Ф.И.О., подпись)
Медицинская организация, в которую эвакуируется пациент Врач (Ф.И.О., подпись)
Маршрут следования (населенные пункты)		от:			до:
Вид санитарного транспорта		1.		2.		3.
Экипаж санитарного транспортного средства		1.		2.		3.
Предполагаемые "контрольные" точки*
Пациент к медицинской эвакуации готов (в соответствии с Приложением 5)		ДА		НЕТ (перечислить)
Документация по медицинской эвакуации готова (в соответствии с Приложением 8)		ДА		НЕТ (перечислить)
Бригада к медицинской эвакуации готова (в соответствии с Приложением 7)		ДА		НЕТ (перечислить)
Начало медицинской эвакуации (дата, час, мин.)			Окончание медицинской эвакуации (дата, час, мин.)
Резюме руководителя медицинской эвакуационной бригады
дата			подпись
Замечания принимающего врача
дата			подпись
			дата, подпись должностного лица (______/_______) ТЦМК

* Контрольные точки (control points) определяются произвольно, при отрицательной динамике - контроль после коррекции с фиксацией

Лист эвакуационного наблюдения N (заявки) ____________ Ф.И.О. (приложение к карте медицинской эвакуации)

			Перед транспортировкой	Погрузка в ТС	Перегрузка из ТС в ТС	Контрольная точка 1*	Контрольная точка 2*	Контрольная точка 3*	Перегрузка из ТС в ТС	Выгрузка в п/о	Принимающая ПИТ
Время измерений
Свободы, адекватны
Воздуховод (оро-, назо-)
Ларинг. маска/комбитьюб
Оротрахеальная интубация
Назотрахеальная интубация
Трахеостомия
Самостоятельное
Поддержка давлением (потоком)
Частота / min
SIMV(ВВЛ)
А/С (ИВЛ)
Jet (струйная ВЧ)
FiО2 (%) (подача О2 в газовой смеси)		100
		50
		30
		21
TV (дыхательный объем) мл.
MV (минутная вентиляция) л.
PIP (пиковое давление вдоха)
PEEP (ПДКВ)
SatО2 (пульсоксиметрия)		>210
		210
ЧСС rate/min		200
		190
NIBP неинвазивное АД)	Систолическое АД	180
		170
		160
		150
		140
	Диастолическое АД	130
		120
		110
		100
	Среднее АД	90
		80
		70
		60
ЦВД		<60
Допмин		mkg/kg*min
Адреналин		mkg/kg*min
Нитроглицерин		mkg/kg*min
Шкала комы Глазго		15
		13-14
		9-12
		4-8
Зрачок		(+/-)
Нейротропные препараты (какие)		миорелакс.
		седативные
		НВБ
Температура
Прочие лек.		доза/время
Кристаллоиды		ml
Коллоиды, ГЭК		ml
Компоненты крови.		ml
В зонд		ml
По зонду		ml
Диурез		ml
Дренаж плевральный		ml
Прочие дренажи		ml
Сосудистый доступ		Peripheral
		Central